¿Es correcto cómo usted lo realiza? | 22 MAY 23

Examen neurológico por sospecha de neuropatías periféricas

Cuantificar los déficits neurológicos es factible con métodos sencillos y de bajo costo.
Autor/a: Cedric Bender, Lucy Dove and Annina B Schmid Fuente: J Orthop Sports Phys Ther 2022 Oct 28;1-17 Does your bedside neurological examination for suspected peripheral neuropathies measure up?

Puntos clave:

  • Ajustar e interpretar el examen de detección neurológica en el contexto de un marco de razonamiento clínico sólido.
     
  • Comprender las limitaciones del examen neurológico mejorará la forma en que se interpretan los hallazgos.
     
  • Calcular los déficits neurológicos ayudará a monitorizar la evolución del paciente.

Introducción

El principal objetivo de un examen neurológico en el contexto de sospecha de neuropatías periféricas es identificar la pérdida de conductividad del potencial de acción. Esto se manifiesta como hipoestesia, debilidad muscular o reflejos reducidos (perdida de la función). Los signos de pérdida de función son características de neuropatías periféricas. Por el contrario, la ganancia de función (p. ej., hiperalgesia) no es específica de neuropatías, pero también es común en afecciones musculoesqueléticas (p. ej., osteoartritis). La ganancia de función no es el objetivo principal de los exámenes neurológicos periféricos.

Aunque los exámenes neurológicos proporcionan información diagnóstica esencial y tienen implicaciones directas para las decisiones, existe una variación sustancial en lo que se incluye en un examen neurológico y cómo se realiza. La escasez de pruebas sobre la realización más válida y fiable impide reglas estrictas.

Desde este punto de vista, en el presente trabajo se utilizan principios neurocientíficos para ofrecer sugerencias sobre cómo los médicos pueden mejorar la forma en que realizan e interpreta el examen neurológico dentro de un marco de razonamiento clínico. Se destacan seis desafíos comunes y se hacen seis recomendaciones sobre cómo superarlos en la práctica. El objetivo central será el sistema nervioso periférico (sensación, fuerza muscular, reflejos), sin embargo, los médicos deben considerar pruebas para propiocepción o el sistema nervioso central según sea necesario.

Desafío clínico 1: reconsidere su enfoque de las pruebas dermatomales

Los médicos suelen detectar cambios sensoriales en un patrón dermatomal utilizando puntos de menor superposición optimizados para reconocer la afectación de la raíz nerviosa. Aunque la prueba de puntos dermatomales es rápida, tiene limitaciones.

  1. Primero, los mapas dermatomales varían, lo que puede limitar la interpretación. La sensación alterada próxima a la rodilla anterior se atribuye a raíces nerviosas L2, L3 o L4 según el mapa dermatomal utilizado.
     
  2. En segundo lugar, las neuropatías que afectan los troncos nerviosos distales (p. ej., síndrome del túnel carpiano, neuropatía peronea) son más comunes que los trastornos de la raíz nerviosa (p. ej., radiculopatías). Los territorios de inervación de los troncos nerviosos periféricos no siempre coinciden con puntos dermatomales.

Recomendación 1:

Probar la somatosensación en un patrón circunferencial en lugar de usar mapas de prueba de puntos de dermatomas y territorios de inervación periférica.

Basado en mapas de inervación (pero con la advertencia de que se requieren estudios de validez), dos círculos alrededor de la parte superior e inferior brazos/piernas seguidos de pruebas de un solo dígito (palmar/plantar y dorsal) cubrirán la mayoría de los dermatomas y territorios de inervación periférica. Si se identifican cambios, mapear con más detalle utilizando la delineación en forma de estrella de los cambios sensoriales. Utilizar esta enfoque para ayudar a diferenciar los patrones de inervación dermatómica de los periféricos.

Desafío clínico 2: Prueba de fibras nerviosas grandes y pequeñas

En pacientes con sospecha de neuropatías periféricas, los exámenes de detección neurológica  tradicionalmente se centran en el contacto ligero, la fuerza muscular y la prueba de reflejos. Estas pruebas proporcionan información sobre la función de las fibras nerviosas de gran diámetro. Sin embargo, no evalúan pequeñas fibras Aδ y C, que suelen verse afectadas en las neuropatías periféricas. La afectación de fibras pequeñas puede estar presente incluso en ausencia de grandes déficits de fibra. Confiar únicamente en las pruebas de integridad de las fibras nerviosas grandes es insuficiente.

Recomendación 2:

Se han desarrollado herramientas de bajo costo que consisten en umbrales mecánicos de dolor y detección térmica, sugeridas para una evaluación eficiente en el tiempo de la función de fibra pequeña. Se recomienda que los médicos incluyan pruebas circunferenciales de pinchazo como parte de un examen de detección neurológica estándar, seguido de una prueba térmica en el área de dolor máximo (p. ej., con monedas) si la prueba de pinchazo es normal.

Desafío clínico 3: Desafíos con la comparación contralateral

Los médicos suelen comparar las respuestas sensoriales y motoras (fuerza muscular, reflejos) del lado afectado con sitios asintomáticos contralaterales para corregir la variación normal en la inervación de la piel y función motora a lo largo de las extremidades. Investigaciones recientes que utilizaron equipos sensibles de laboratorio sugieren que los cambios sensoriales ipsilaterales parecen imitarse en el lado contralateral, aunque en menor grado, incluso en pacientes con neuropatías. No está claro si estos sutiles cambios contralaterales pueden ocultar déficits ipsilaterales en un examen clínico.

Es importante recordar que muchas neuropatías periféricas son bilaterales (por ejemplo, polineuropatía diabética, estenosis espinal lumbar, la mayoría de los síndromes del túnel carpiano) y pueden enmascarar déficits sensoriales y motores en la comparación contralateral. Los cambios bilaterales también pueden ocurrir incluso en personas sanas: aproximadamente 1 de cada 4 adultos sanos mayores de 60 años tienen ausencia bilateral de reflejos del tobillo.

 

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