Prevalencia de hipertensión secundaria en jóvenes sanos

La hipertensión es una de las enfermedades crónicas más comunes de la infancia y afecta al 4% de los niños, incluido el 15% de los niños con obesidad.¹ Históricamente, la hipertensión en la mayoría de los niños se ha atribuido a causas secundarias,^2,3 con enfermedad renal o enfermedad renovascular reportada en hasta el 77%-97% de los niños con hipertensión secundaria.^4-6 En cohortes de niños con hipertensión seguidos en nefrología pediátrica o clínicas de hipertensión pediátrica, el 45%-85% de los pacientes tienen hipertensión secundaria.^4-10

La alta prevalencia de hipertensión secundaria observada en las clínicas de subespecialidades puede no reflejar la prevalencia de hipertensión secundaria en niños que se encuentran con hipertensión en el entorno de atención primaria.¹¹ Los estudios han encontrado que la hipertensión secundaria es poco común en niños asintomáticos con hipertensión detectada en exámenes de cribado.^12-15

El US Preventive Services Task Force ha identificado la falta de estimaciones precisas de prevalencia de hipertensión secundaria en niños asintomáticos como un vacío importante en la investigación pediátrica.¹⁶ Definir la probabilidad pretest de hipertensión secundaria en un niño sano con un diagnóstico nuevo de hipertensión puede ayudar a informar la toma de decisiones compartida entre los proveedores y las familias considerando más trabajo de diagnóstico y minimizar los daños y costos de pruebas extensas.

El propósito de esta revisión sistemática y metaanálisis fue estimar la prevalencia combinada de hipertensión secundaria entre niños sometidos a evaluación de hipertensión en el entorno ambulatorio. La hipótesis de los autores es que la prevalencia de hipertensión secundaria en niños por lo demás sanos diagnosticados con hipertensión sería menor que la alta prevalencia observada en todos los niños con hipertensión seguidos en clínicas de referencia.

Este protocolo de revisión sistemática ha sido registrado en la base de datos del Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas (número de registro CRD42021229313). La revisión sistemática y el metaanálisis se realizaron según la declaración PRISMA.¹⁷  

Se incluyeron estudios observacionales que describían jóvenes y adultos jóvenes ≤ 20 años diagnosticados con hipertensión en el ámbito ambulatorio que se sometieron a una evaluación adicional por hipertensión secundaria.

La hipertensión secundaria fue definida como una causa identificable de hipertensión debida a trastornos renales, renovasculares, cardíacos, endócrinos o genéticos u otras exposiciones ambientales o de medicamentos. Los estudios se incluyeron si la causa subyacente de la hipertensión en cada niño no era conocida en el momento de la evaluación diagnóstica.

Se excluyeron los estudios si incluían niños con enfermedades crónicas asociadas con la hipertensión, como enfermedad renal crónica, que se conocían en el momento de la evaluación inicial de la hipertensión. Se incluyeron estudios en que la hipertensión era diagnosticada basada en al menos 2 mediciones de presión sanguínea ambulatorias. Aunque el objetivo de algunos estudios podría no haber sido informar la prevalencia de la hipertensión secundaria entre los niños con hipertensión, los estudios se incluyeron si esta información estaba disponible de los resultados.

> Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, PubMed Central, Embase, Web of Science y la Biblioteca Cochrane el 7 de enero de 2021, desde el inicio de los estudios que informan la prevalencia de hipertensión secundaria en jóvenes con diagnóstico de hipertensión.

Las búsquedas se limitaron a estudios en humanos. No se impusieron límites de fecha o de idioma en la búsqueda. Los artículos que no estaban en inglés se tradujeron al inglés usando Google Translate.¹⁸

Se consultó a un bibliotecario médico experimentado sobre metodología y se realizó un análisis de encabezado de tema médico de artículos clave conocidos (mesh.med.yale.edu). Se realizaron búsquedas de alcance en cada base de datos y se utilizó un proceso iterativo para traducir y refinar las búsquedas.

Para maximizar la sensibilidad, la búsqueda formal usó términos de vocabulario controlado y palabras sinónimas de texto libre para capturar los conceptos de "niños" e “hipertensión secundaria”. Los revisores buscaron citas relevantes adicionales y artículos citados utilizando los estudios incluidos.

La búsqueda final recuperó 4846 referencias, que se agruparon en EndNote y fueron desduplicadas (www.endnote.com). Este conjunto de los resultados de búsqueda se cargó en Covidence (www. covidence.org) para la pesquisa. Covidence identificó más duplicados, dejando 3039 estudios para la pesquisa. Cada título y resumen fueron evaluados por 2 autores independientes; cualquier título y el resumen identificado para su inclusión por al menos 1 autor se revisaron en la etapa de texto completo.

Dos autores independientes examinaron cada artículo de texto completo para su inclusión. Para estudios que cumplían con los criterios de inclusión en la revisión sistemática, 2 autores extrajeron de forma independiente los siguientes datos: primer autor, año de publicación, diseño del estudio, años del estudio, entorno del estudio, país del estudio, grupo de edad, definición de hipertensión, estudio para hipertensión secundaria, número de casos de hipertensos con hipertensión secundaria y número total de casos con hipertensión. Los desacuerdos en la selección de artículos o en la extracción de datos se resolvieron mediante discusión para llegar a un consenso.

> Riesgo de sesgo en estudios individuales

Los estudios fueron evaluados críticamente utilizando una lista de verificación adaptada de la herramienta de evaluación de calidad del Instituto Joanna Briggs para revisiones sistemáticas de prevalencia. ^19,20 Esta lista de verificación de evaluación crítica comparó las características de cada estudio con las de un estudio de alta calidad que evalúa la prevalencia de hipertensión en niños que fueron evaluados por hipertensión. El tamaño de la muestra del estudio se evaluó según la herramienta del Instituto Joanna Briggs²⁰ utilizando una hipótesis de riesgo inicial de hipertensión secundaria del 20% en niños por lo demás sanos con hipertensión.^21,22

> Síntesis de datos

Se agruparon las estimaciones de prevalencia de la hipertensión secundaria en un metaanálisis de efectos aleatorios utilizando el enfoque de DerSimonian y Laird.²³ Los IC para estudios individuales se calcularon utilizando el método de puntuación.²⁴ Las varianzas de estudios individuales se estabilizaron mediante la transformación de arco doble de Freeman-Tukey,²⁵ y los pesos de estudio están representados por la inversa de la varianza de la proporción transformada. La proporción transformada agrupada y su IC luego fueron retrotransformados a la estimación de prevalencia agrupada.^24,25

La evaluación del riesgo de sesgo no se utilizó para la ponderación de las estimaciones de efecto^.26,27 La heterogeneidad estadística entre estudios fue evaluada usando el estadístico I². Por sospecha de heterogeneidad entre las poblaciones de estudio en atención primaria y los entornos escolares en comparación con las clínicas de derivación, los autores estratificaron por entorno de estudio antes de realizar análisis de subgrupos adicionales.

Utilizaron una metarregresión bivariada de efectos aleatorios para explorar la asociación entre la prevalencia de hipertensión secundaria y las siguientes variables: diseño del estudio (prospectivo vs retrospectivo), país (estudios de EE.UU. vs fuera de EE. UU.), método de medición de la presión arterial (monitoreo ambulatorio de la presión arterial [MAPA] de 24 horas), rango de edad de los participantes (solo pacientes adolescentes ≥10 años frente a la población pediátrica general), criterios diagnósticos de hipertensión y calidad del estudio.

Debido a que solo se incluyeron niños con datos completos de presión arterial de seguimiento que se sometieron a pruebas de diagnóstico en las estimaciones de prevalencia agrupadas, se realizó un análisis de sensibilidad en el que se calculó la prevalencia agrupada después de excluir los estudios con pérdidas significativas durante el seguimiento. Para determinar si los resultados de los autores fueron influenciados por el método de transformación de proporciones de estudio individuales, los autores llevaron a cabo un análisis de sensibilidad adicional en el que encajaron un modelo mixto lineal generalizado a los datos usando el logit de transformación de proporciones.²⁸

Evaluaron el sesgo de publicación a través de la inspección visual de los gráficos de embudo y las Pruebas de Egger.²⁹ Los análisis estadísticos se realizaron utilizando Stata/SE versión 17.0 (StataCorp).

> Características del estudio

De los 3039 títulos únicos y resúmenes examinados, se evaluaron 141 artículos de texto completo para la elegibilidad, y 26 estudios cumplieron con los criterios de inclusión para este metaanálisis. Las razones más comunes para excluir artículos de texto completo, fueron que el diseño del estudio era incorrecto (n = 33), inclusión de niños cuya causa de hipertensión ya se conocía (n = 19), y la falta de especificación del número de niños con hipertensión primaria e hipertensión secundaria (n = 13).

La mediana del número de pacientes con hipertensión incluidos en los estudios fue de 65 (rango, 9-486). En 18 estudios de cohorte prospectivos,^12-15,30-43 se identificaron inicialmente los niños con hipertensión a través de la detección de la presión arterial en la escuela o durante las visitas de atención primaria y luego se sometieron a una evaluación adicional por causas secundarias después de la verificación de la hipertensión en más de 1 medición.

Los 7 estudios de cohortes retrospectivos restantes^21,22,44-48 y 1 estudio de cohorte prospectivo⁴⁹ incluyeron una población de referencia de niños con hipertensión evaluados en nefrología pediátrica o clínicas de hipertensión pediátrica. Dos estudios confirmaron hipertensión por MAPA de 24 horas,^47,48 y los otros estudios diagnosticaron hipertensión basándose únicamente en las mediciones realizadas en el consultorio. Entre los 23 estudios que describieron el método de medición de la presión arterial en consultorio, 19 utilizaron medición auscultatoria exclusivamente, 3 usaron una combinación de medición auscultatoria y automatizada, y 1 utilizó medición auscultatoria para todos los pacientes más ecografía Doppler para mediciones infantiles.

La edad de los pacientes incluidos varió, con 7 estudios que incluyeron solo a adolescentes ≥10 años y 19 estudios que incluyen un amplio rango de edad pediátrico general. Doce estudios definieron hipertensión como presión arterial > percentil 95, 5 estudios usaron un punto de corte de percentil más alto, 2 estudios usaron una combinación del punto de corte del percentil 95 y un umbral de presión arterial absoluta de 140/90 mmHg, 5 estudios de adolescentes utilizaron un umbral absoluto solo, 1 estudio usó el percentil 90 como el umbral, y 1 estudio no especificó los criterios diagnósticos.

Los 7 estudios que incorporaron umbrales de presión arterial absolutos en sus criterios diagnósticos para adolescentes usaron umbrales más altos que el límite de 130/80 mmHg para hipertensión en etapa 1 definida en la guía más reciente de la AAP.⁵⁰ Para los 20 estudios que utilizaron percentiles de presión arterial para diagnosticar hipertensión basada en la medición en el consultorio, 1 estudio⁴⁷ utilizó los percentiles de la guía de la AAP de 2017⁵⁰; 6 estudios^{21,22,41,42,45,48} utilizaron la guía del  Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre 2004⁵¹; 2 estudios^39,46 utilizaron el Reporte de la Fuerza de Trabajo 1987 ⁵²; 2 estudios^38,44 utilizaron el Informe de la Fuerza de Trabajo de 1977 ⁵³; 6 estudios^{12,14,34,36,40,43} utilizaron la distribución de las presiones arteriales de su propia cohorte del estudio para calcular los percentiles; 1 estudio¹³ usó un índice de presión arterial previamente publicado derivado de una cohorte de niños medida en el mismo sitio⁵⁴; y 2 estudios^15,35 no especificaron la población de referencia.

De los 8 estudios clínicos especializados, 7 estudios definieron la hipertensión de acuerdo con las guías de práctica clínica en el momento de la publicación, ^50-53 y 1 estudio⁴⁹ no especificó una definición. Todos los estudios incluidos verificaron la hipertensión en múltiples mediciones; sin embargo, el número de visitas varió entre los estudios. Las puntuaciones de calidad oscilaron entre 3 y 9 en una escala de 10 puntos.