Tromboembolismo venoso durante el embarazo y puerperio

Las tasas de mortalidad materna en los Estados Unidos (EE. UU.) siguen siendo las más altas entre los países desarrollados y continúan aumentando. Las enfermedades cardiovasculares son la principal etiología de las muertes maternas en los países desarrollados y representan más de un tercio de las muertes relacionadas con el embarazo. Lo más importante es que muchas son prevenibles.

El tromboembolismo venoso (TEV), (es decir, trombosis venosa profunda [TVP] y/o embolia pulmonar [EP]), es una de las principales etiologías cardiovasculares de morbilidad y mortalidad materna, lo que representa el 9% de las muertes relacionadas con el embarazo. El TEV en esta etapa puede tener consecuencias graves a corto plazo así como complicaciones a futuro como el síndrome postrombótico.

En esta revisión, el objetivo es proporcionar una descripción general de la epidemiología, los mecanismos, los factores de riesgo, la presentación y el tratamiento del TEV durante el embarazo y el puerperio. También se destacan algunas potenciales estrategias preventivas. Otro enfoque de esta revisión es explorar las brechas de conocimiento en el campo y proporcionar algunas direcciones para futuras investigaciones.

2. Epidemiología del TEV durante el embarazo y el puerperio

El riesgo de TEV entre las mujeres embarazadas y posparto es 6 veces mayor en comparación con las mujeres no embarazadas. El riesgo también aumenta con la edad gestacional, siendo aproximadamente 2 veces mayor durante el primer y segundo trimestre y aumentando hasta 9 veces durante el tercer trimestre, mientras que es aún más alto durante el período posparto.

Un análisis de la base de datos National Inpatient Sample (NIS) (una base de datos administrativa de EE. UU.) que incluye más de 50 millones de hospitalizaciones por embarazo y posparto entre 1998 y 2009, demostró que las tasas de EP aumentaron aproximadamente un 72 % durante las admisiones para el parto y 169 % durante las hospitalizaciones posparto. Este incremento no se atribuyó únicamente al aumento de la incidencia de la EP, sino también a la utilización más generalizada de la angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA, por sus siglas en inglés) entre mujeres embarazadas y puérperas.

Por el contrario, un estudio reciente del NIS sobre más de 37 millones de hospitalizaciones por embarazo y posparto entre 2007 y 2015 mostraron que las tasas de EP aguda por 100.000 hospitalizaciones relacionadas con el embarazo no cambiaron significativamente durante el período de estudio (18,0 por 100 000 en 2007 frente a 19,4 por 100 000 en 2015).

3. Patogenia del TEV durante el embarazo y el puerperio

El embarazo y el puerperio se consideran un estado protrombótico. Esta trombogenicidad aumentada se produce de forma secundaria a los cambios fisiológicos y sirve como un mecanismo protector evolutivo contra el sangrado durante el parto. Hay una activación de la cascada de la coagulación, que incluye una mayor producción de factores de coagulación, una menor disponibilidad de proteína S libre y una disminución de los factores fibrinolíticos, lo que da como resultado un estado de hipercoagulabilidad.

Además de los cambios mediados por hormonas, existen otros mecanismos que juegan un papel en el aumento del riesgo de eventos trombóticos durante el embarazo y el puerperio. Estos incluyen aumento de la acumulación venosa con estasis resultante, así como obstrucción mecánica por el útero que podría causar compresión anatómica de la vena ilíaca izquierda. También hay cambios inmunológicos, con aumento de citoquinas y disfunción del endotelio vascular que pueden predisponer a TEV (Figura 1).

Figura 1. Fisiopatología del tromboembolismo venoso en el embarazo. Los mecanismos fisiopatológicos claves incluyen cambios inmunomoduladores, hipercoagulabilidad, cambios hemodinámicos y estasis venosa.

4. Factores de riesgo

Aparte de los mecanismos únicos relacionados con el embarazo que predisponen a la TEV, los factores de riesgo podrían clasificarse en términos generales en factores de riesgo preexistentes y factores de riesgo específicos del embarazo.

4.1.Factores de riesgo preexistentes

Hay una serie de factores de riesgo preexistentes que aumentan de forma independiente el riesgo de TEV, como la edad avanzada, la obesidad, TEV anterior, trombofilia, inmovilización, viajes recientes, cáncer activo y tabaquismo.

4.2.Factores de riesgo específicos del embarazo

4.2.1.Parto por cesárea

El parto por cesárea se asocia con un mayor riesgo de TEV en comparación con el parto vaginal. Se vincula también con un mayor riesgo de EP en comparación con TVP. En comparación con el parto quirúrgico planificado, el parto de emergencia confiere un mayor riesgo de TEV.

El parto por cesárea se asocia con la activación de la cascada de la coagulación, así como con alteraciones de la superficie uteroplacentaria que aumentan el riesgo de trombogenicidad.

4.2.2.Fertilización in vitro

Los embarazos de fertilización in vitro (FIV) se asocian con un mayor riesgo de TEV en comparación con los embarazos normales. Los embarazos de FIV múltiples se asociaron con tasas más altas de TEV que los embarazos de FIV de feto único.

La patogenia subyacente de la TEV en el marco de un embarazo de FIV se ha relacionado con el aumento repentino de estrógenos. Durante la FIV, la estimulación ovárica controlada conduce a múltiples ovocitos y niveles suprafisiológicos de estrógenos, lo que da como resultado un estado procoagulante que aumenta el riesgo de TEV.

4.2.3.Preeclampsia

La preeclampsia se asocia con un mayor riesgo de TEV en el período posparto. Aunque los mecanismos subyacentes a este aumento del riesgo de trombosis aún no se han dilucidado por completo, la preeclampsia está relacionada con la expresión alterada de factores antiangiogénicos placentarios que inducen disfunción endotelial, lo que resulta en proteinuria e hipertensión.

4.2.4.Infecciones

Las infecciones son otro desencadenante reconocido de TEV durante el embarazo y el período posparto. Hay activación de la cascada de coagulación con activación y agregación plaquetaria, aumento del estrés oxidativo y deterioro de la función endotelial, lo que finalmente aumenta el riesgo de trombosis.

5. Presentación clínica y diagnóstico

Los síntomas y signos de TEV a menudo no son específicos y pueden superponerse con los cambios fisiológicos del embarazo, incluidos disnea, edema de las extremidades inferiores y taquicardia. Por lo tanto, existe la posibilidad de diagnosticar erróneamente TEV durante el embarazo y el período posparto.

El diagnóstico de TVP sintomática se establece mediante ultrasonografía dúplex (DUS) de las extremidades inferiores, que está ampliamente disponible y no conlleva el riesgo de radiación para el feto. El hallazgo de TVP en DUS no solo establece el diagnóstico de TVP, sino que también evita la necesidad de estudios por imágenes adicionales de tórax si se sospecha clínicamente de EP, ya que el tratamiento inicial sería el mismo. Sin embargo, si se sospecha clínicamente de TEP y el DUS no documenta TVP, se requieren pruebas de diagnóstico adicionales para evaluar la EP a través de imágenes de tórax usando CTPA y/o gammagrafía de perfusión pulmonar (escaneo V/Q). (Figura 2).

Figura 2. Estudio diagnóstico para sospecha de tromboembolismo venoso agudo en el embarazo. Algoritmo que podría adoptarse durante el embarazo y el puerperio cuando existan signos y síntomas que susciten sospecha de TEV, como tumefacción unilateral de las extremidades, disnea y/o hipoxia. TEV: tromboembolismo venoso; TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolia pulmonar; DHE: ecografía dúplex de extremidades inferiores; CTPA: angiografía pulmonar por tomografía computarizada.

La EP se manifiesta más comúnmente como disnea. Es importante destacar que dos tercios de las mujeres embarazadas y posparto tienen una saturación de oxígeno normal al momento de la presentación y, por lo tanto, la ausencia de hipoxia no debe descartar el diagnóstico. En general, la CTPA y la exploración V/Q son dos modalidades comúnmente utilizadas para la detección/exclusión de EP en mujeres embarazadas. Aunque no ha habido ninguna comparación directa entre la CTPA y la exploración V/Q, ambas tienen sus ventajas y desventajas.

La aparición de técnicas de imagen modernas más sofisticadas ha reducido aún más la exposición materna y fetal a la radiación y, por lo tanto, el riesgo asociado con ella. La resonancia magnética de tórax es otra modalidad que se puede utilizar en el armamento diagnóstico de la EP, que tiene la ventaja de estar libre de radiación; sin embargo, la disponibilidad limitada y los datos desconocidos de seguridad materna y fetal en humanos son limitaciones importantes.

6. Manejo de la TEV en el embarazo y posparto

El pilar del tratamiento del TEV agudo en el embarazo y el puerperio es la anticoagulación. El anticoagulante de elección es la heparina, preferentemente heparina de bajo peso molecular (HBPM) aunque también se puede utilizar heparina no fraccionada (HNF), ya que ambos agentes no atraviesan la barrera placentaria. Esto contrasta con los derivados de la cumarina, como la warfarina, que atraviesan la placenta y tienen el potencial de causar teratogenicidad, pérdida del embarazo, sangrado fetal y deficiencias en el desarrollo neurológico.