¿Cómo usar biomarcadores de sepsis?

Introducción

La sepsis se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección.

En este contexto, los biomarcadores podrían considerarse como indicadores de infección, respuesta desregulada del huésped, respuesta al tratamiento y/o ayudar a los médicos a pronosticar el riesgo del paciente.

En la práctica diaria, para el diagnóstico y manejo de la sepsis, así como para la administración de antibióticos, los médicos combinan datos de diferentes fuentes que resultan de la intersección de tres vectores (Fig.1): manifestaciones sistémicas, disfunción orgánica y documentación microbiológica. Los biomarcadores podrían proporcionan información adicional en el vector de las manifestaciones sistémicas (biomarcadores de respuesta del huésped, por ejemplo, proteína C reactiva-PCR y procalcitonina-PCT), disfunción de órganos (por ejemplo, biomarcadores de lesión renal) y documentación microbiológica (biomarcadores específicos de patógenos).

Aproximadamente el 40-50% de los casos de sepsis se consideran cultivos negativos. Los biomarcadores se han estudiado en el contexto de la predicción de la sepsis, diagnóstico de sepsis, evaluación de la respuesta de la sepsis a la terapia y terapia antibiótica guiada por biomarcadores. Además, los biomarcadores de sepsis pueden ser divididos en pronóstico, predictivo y teranóstico, es decir, para guiar la elección, la dosis y la duración de la terapia (Fig.1).

El objetivo de esta revisión es informar a los médicos sobre los biomarcadores de infección o sepsis y brindar orientación sobre su uso, a saber, biomarcadores específicos de patógenos y dos biomarcadores de respuesta del huésped, PCT y PCR.

¿Cómo utilizar los biomarcadores?

Ante la sospecha de sepsis, el clínico tiene varias preguntas que abordar:

1) ¿Cuál es la probabilidad de infección?

2) ¿Cuál es la gravedad de la enfermedad y el riesgo de desarrollar shock séptico?

3) ¿Cuáles son los patógenos más probables?

4) ¿Cuál es el tratamiento antimicrobiano más adecuado?

5) ¿El paciente está mejorando o no, y si no, por qué?

6) ¿Cuándo se pueden detener los antimicrobianos?

Los médicos frecuentemente intentan responder estas preguntas con la ayuda de biomarcadores, pero es importante reconocer que el desempeño de los mismos en el manejo de la sepsis es subóptimo.

Biomarcadores específicos de patógenos y de respuesta del huésped

Los biomarcadores se describen como una característica biológica, medida objetivamente y utilizada como registro sustituto de un proceso fisiológico o patológico, o como indicador de la actividad de un fármaco. En el presente contexto, los biomarcadores de infección y sepsis podrían considerarse como indicadores de infección o respuesta desregulada del huésped o respuesta al tratamiento.

Biomarcadores específicos de patógenos

Aunque la detección de ácidos nucleicos microbianos se está volviendo más común, su lugar en el manejo de infecciones en general, y en infecciones bacterianas específicamente, sigue siendo incierto y aún no está bien estandarizado. Los biomarcadores específicos de patógenos, como las pruebas directas de antígenos, ya se utilizan ampliamente en los pacientes en estado crítico.

La mayoría de las pruebas rápidas basadas en antígenos se basan en ensayos inmunocromatográficos y tienen potencial para su uso junto a la cama. Pruebas de antígeno respiratorio para Influenza y SARS-CoV-2, y pruebas de antígeno urinario para  Streptococcuss pneumoniae y Legionella spp. se utilizan en la neumonía adquirida de la comunidad (NAC). Presentan una alta especificidad pero sensibilidad baja a moderada.

Las pruebas de antígeno de Legionella detectan Legionella pneumophila serogrupo 1. Si bien esta es la causa predominante de legionelosis, se producen falsos negativos con otros serogrupos o especies.

La infección por Clostridioides difficile (ICD) se puede diagnosticar en pacientes sintomáticos, utilizando un algoritmo de dos pasos con inmunoensayos enzimáticos rápidos para analizar muestras de heces tanto para glutamato deshidrogenasa (GDH) como para toxinas libres A y B. Los valores predictivos positivos bajos a una baja prevalencia de ICD deberían prevenir que la prueba se utilice sola. La prueba de GDH es muy sensible y, si es positiva, se combina con la prueba de detección de toxinas A/B más específica.

Los ensayos de antígenos fúngicos tienen como objetivo los polisacáridos estructurales derivados de las paredes celulares fúngicas. El (1,3)-β-D-glucano (BDG) es un biomarcador sérico panfúngico comúnmente utilizado para detectar la candidiasis invasiva. Con alta sensibilidad, pero baja especificidad, BDG es una herramienta valiosa para descartar candidiasis invasiva en unidades de cuidados intensivos (UCI) de baja prevalencia.

Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado (RCT) reciente no pudo demostrar los beneficios de supervivencia del inicio temprano de la terapia antimicótica guiada por BDG en pacientes sépticos críticamente enfermos con un riesgo bajo a intermedio de candidiasis invasiva, y a costa de un uso excesivo sustancial de antimicóticos.

El galactomanano (GM) se puede medir en suero y muestras de lavado broncoalveolar (LBA) y muestra una alta especificidad para el diagnóstico de aspergilosis pulmonar invasiva (API). Es de destacar que la prueba de GM del líquido LBA es más sensible que la prueba de suero para diagnosticar API en pacientes no neutropénicos, y esta prueba juega un papel central en los criterios de diagnóstico de API entre los enfermos críticos.

Figura 1. Los tres vectores del abordaje de la sepsis: manifestaciones sistémicas, disfunción orgánica y documentación microbiológica (ver texto). Los biomarcadores podrían proporcionar información adicional sobre las manifestaciones sistémicas del vector (biomarcadores de respuesta del huésped, p. ej., proteína C reactiva-PCR y procalcitonina-PCT), disfunción de órganos (p. ej., biomarcadores de lesión renal) y documentación microbiológica (biomarcadores específicos de patógenos). Los biomarcadores se pueden clasificar en pronósticos, predictivos y teranósticos.

Biomarcadores de respuesta del huésped

En la siguiente sección, analizamos dos biomarcadores de respuesta del huésped, PCT y PCR.

PROCALCITONINA

La procalcitonina es una prohormona precursora de la calcitonina. La PCT es producida por casi todos los órganos y macrófagos, y sus niveles comienzan a aumentar a las 3-4 h después de un estímulo inflamatorio, alcanzando su punto máximo alrededor de las 24 h.

Predicción de sepsis: PCT es el biomarcador más estudiado en el contexto de la neumonía asociada al ventilador (NAV). Los estudios de la cinética de la PCT en pacientes en estado crítico mostraron una pobre precisión diagnóstica y un bajo impacto con respecto a la orientación para el inicio de la terapia. Por lo tanto, aunque se asocia con una disminución del uso de antibióticos en entornos seleccionados, la utilidad de la PCT para predecir la sepsis en la UCI es limitada.

Diagnóstico de sepsis: los estudios publicados no informaron el valor de corte o utilizaron valores que oscilan entre 0,5 y 2 μg/L. Si bien la PCT puede ser superior a la PCR en pacientes con sospecha de sepsis, la PCT no debe usarse para guiar la prescripción de antimicrobianos. Del mismo modo, no recomiendan el uso de PCT para el diagnóstico de NAV.