Estudio de precisión diagnóstica | 17 ENE 23

Péptidos natriuréticos y diagnóstico de insuficiencia cardiaca

El umbral óptimo de NP dependerá de las prioridades y la capacidad del sistema de salud.
Autor/a: Clare J Taylor, José M Ordóñez-Mena, Sarah L Lay-Flurrie, et al. Fuente: British Journal of General Practice 2023; 73 (726): e1-e8. DOI:  Natriuretic peptide testing and heart failure diagnosis in primary care: diagnostic accuracy study

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) afecta a alrededor de 1 millón de personas en el Reino Unido y representa entre el 3 % y el 4 % del gasto del NHS. El manejo eficaz mejora la calidad y la duración de la vida de los pacientes, pero establecer un diagnóstico puede ser un desafío debido a la superposición de síntomas (como dificultad para respirar, agotamiento o hinchazón de los tobillos) con otras afecciones.

Los péptidos natriuréticos (NP) son liberados por el miocardio en respuesta a la presión o la sobrecarga de líquidos y actúan tanto en la vasculatura para relajar el músculo liso como en el riñón para inducir la diuresis. Los niveles de NP se elevan en personas con insuficiencia cardíaca y las pruebas pueden ayudar a la toma de decisiones de diagnóstico. Las guías recomiendan la derivación para diagnóstico por imágenes cardíacas y evaluación por un especialista según el nivel de NP. Dos tipos de pruebas de NP, NP de tipo B (BNP) y NT-proBNP, están actualmente disponibles en la práctica clínica. El BNP es biológicamente activo y tiene una vida media más corta, lo que lo hace menos estable con el tiempo.

La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomiendan la prueba de NP en la IC aguda y crónica.

Los valores umbral para descartar un diagnóstico de insuficiencia cardíaca aguda en un servicio de urgencias son consistentes en todas las guías (BNP <100 pg/mL y NT-proBNP <300 pg/mL) y están respaldados por una gran cantidad de evidencia. Sin embargo, los umbrales de las guías ESC y NICE difieren en más del triple en la IC crónica. Estos pacientes acuden a la atención primaria con un inicio gradual de los síntomas y las pruebas de NP son útiles para informar el proceso de derivación.

La ESC recomienda derivación para ecocardiografía y evaluación especializada de BNP ≥35 pg/ml o NT-proBNP ≥125 pg/ml mientras que NICE recomienda un nivel de corte más alto de BNP ≥100 pg/ml o NT-proBNP ≥400 pg/ml. Existe evidencia limitada sobre el umbral diagnóstico óptimo de NP para la atención primaria y las guías actuales se basan en pequeños estudios de precisión diagnóstica, subestudios de detección y consenso para hacer recomendaciones.

El objetivo de este estudio fue informar el rendimiento diagnóstico en el mundo real de las pruebas NP para el diagnóstico de IC crónica en los umbrales de derivación ESC y NICE.

Antecedentes

Se recomienda la prueba de péptido natriurético (NP) para los pacientes que acuden a atención primaria con síntomas de insuficiencia cardíaca (IC) crónica para priorizar la derivación para el diagnóstico.

Objetivo

Informar el rendimiento de la prueba NP en los umbrales de referencia de las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE).

Diseño y entorno

Estudio de precisión diagnóstica utilizando datos de atención primaria y secundaria vinculados (2004 a 2018).

Método

Se evaluó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) de las pruebas de NP para el diagnóstico de IC.

Resultados

En total, 229.580 pacientes tenían una prueba de NP y 21 102 (9,2%) fueron diagnosticados de IC dentro de los 6 meses. El umbral ESC NT-proBNP ≥125 pg/ml tuvo una sensibilidad del 94,6 % (intervalo de confianza [IC] del 95 % = 94,2 a 95,0) y una especificidad del 50,0 % (IC del 95 % = 49,7 a 50,3), en comparación con una sensibilidad de 81,7 % (IC del 95 % = 81,0 a 82,3) y especificidad del 80,3 % (IC del 95 % = 80,0 a 80,5) para el umbral NICE NT-proBNP ≥400 pg/mL.

Los VPP para una prueba de NT-proBNP fueron 16,4 % (IC del 95 % = 16,1 a 16,6) y 30,0 % (IC del 95 % = 29,6 a 30,5) para los umbrales ESC y NICE, respectivamente.

Para ambas guías, casi todos los pacientes con un nivel de NT-proBNP por debajo del umbral no tenían IC (VPN: ESC 98,9 %, IC del 95 % = 98,8 a 99,0 y NICE 97,7 %, IC del 95 % = 97,6 a 97,8).


Curva ROC para el diagnóstico de IC para las pruebas de BNP y NT-proBNP en los umbrales de referencia ESC y NICE. AUC = área bajo la curva ROC. BNP = NP tipo B. ESC = Sociedad Europea de Cardiología. IC = insuficiencia cardiaca. NICE = Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención. NP = péptido natriurético. ROC = característica de funcionamiento del receptor.

Conclusión

En los umbrales más altos de NP de la guía de IC crónica de NICE, uno de cada cinco casos se pasa por alto inicialmente en la atención primaria, pero los umbrales más bajos de ESC requieren más evaluaciones de diagnóstico. NP es una prueba fiable de "descarte" en ambos puntos de corte. El umbral óptimo de NP dependerá de las prioridades y la capacidad del sistema de salud.

 

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