Un problema de salud mundial creciente | 28 FEB 23

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada

Existe una necesidad de mejorar el fenotipado de esta disfunción cardiológica para optimizar los ensayos clínicos con nuevos fármacos como la empagliflozina.
Autor/a: Alberto Marra, Leonardo Bencivenga, Roberta DAssante, Giuseppe Rengo, Antonio Cittadini European Journal of Internal Medicine 2022 May;99:1-6
1.Introducción

Las descripciones originales de la Insuficiencia Cardíaca (IC) con fracción de eyección conservada (ICFEc) se remontan a mediados de la década de 1980 y, durante aproximadamente una década, los estudios sobre este subtipo de IC consistieron en informes comparativos o series de casos con gran heterogeneidad en términos de prevalencia e implicaciones clínicas.

En consecuencia, las guías más recientes proporcionadas por la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la IC aguda y crónica indican que el 50% de los pacientes tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) y la otra mitad sufre ICFEc/IC con fracción de eyección levemente reducida.

En el complejo escenario que vincula las comorbilidades y la ICFEc, todavía quedan muchas áreas grises. Primero, si la ICFEc representa una verdadera IC o solo una colección de comorbilidades. Además, aún debe aclararse si las distintas anomalías cardiovasculares (CV) son  detectable en ICFEc y si este síndrome se puede dividir en diferentes fenotipos de acuerdo con una agrupación específica de distintas comorbilidades.

La presente revisión tiene como objetivo dilucidar las cuestiones pendientes antes mencionadas I) informando datos epidemiológicos sobre la ICFEc y las comorbilidades, II) abordando los fundamentos fisiopatológicos de la relación entre las comorbilidades y la ICFEc proporcionados por estudios, III) explorando la posibilidad de agrupar la ICFEc en diferentes fenotipos según perfil de comorbilidades específicas. Finalmente, se intentará analizar la posibilidad de tratar las comorbilidades subyacentes de forma individualizada, como un enfoque prometedor en la terapia de este síndrome.

> 1.1 ¿Estamos frente a un tsunami de ICFEc en las próximas décadas? Una perspectiva epidemiológica.

La IC representa una importante carga para la salud en todo el mundo y afecta al 1-2% de la población en los países desarrollados. Su prevalencia muestra un aumento continuo y las razones detrás de esta tendencia se pueden encontrar en el crecimiento demográfico de la población mundial, la proporción cada vez mayor de sujetos de edad avanzada y los enfoques diagnósticos y terapéuticos mejorados que también progresan la supervivencia de los pacientes.

La clasificación de la IC según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es relativamente reciente y hace solo unos años se logró la homogeneidad en la evaluación diagnóstica. De varios registros y estudios basados en la población, incluido el Framingham Heart Study, el Strong Heart Study y el Cardiovascular Health Study, surge que la ICFEc constituye una gran proporción (>50%) del total de casos de IC. En este sentido, las guías más recientes proporcionadas por la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) para el manejo de la IC aguda y crónica indican que el 50% de los pacientes tienen ICFEr y la otra mitad sufre ICFEc/ICFE mínimamente reducida.

La prevalencia de los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de ICFEc puede variar entre los individuos afectados, y coinciden sinérgicamente para aumentar el riesgo de aparición y progresión de IC. Aunque las evidencias sobre las diferencias étnicas y raciales aún son limitadas, se han informado diferencias basadas en el género con mujeres negras que sufren tasas más altas de ICFEc en comparación con otros grupos de raza y sexo.

En casi todos los estudios se ha demostrado que la edad avanzada y el sexo femenino son más frecuentes en la ICFEc que en la ICFEr.

La alta prevalencia de comorbilidades cardiovasculares y factores de riesgo en la ICFEc ha sido ampliamente desarrollada, siendo la hipertensión arterial la condición más prevalente. La enfermedad de las arterias coronarias (EAC), aunque más prevalente en la ICFEr, es una condición común también en la ICFEc, representando un porcentaje de pacientes que oscila entre el 35 y el 60% en estudios epidemiológicos, y se asocia con un mayor riesgo de disminución de la FEVI y una mayor mortalidad.

La carga de comorbilidades en ICFEc también incluye obesidad, fibrilación auricular, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica. Es de destacar que todas las condiciones antes mencionadas son muy frecuentes en la vejez y el creciente porcentaje de ancianos en la población mundial será responsable del mayor aumento previsto en la incidencia y prevalencia de la ICFEc en el futuro.

> 1.2. ¿La ICFEc representa una verdadera IC o solo una colección de comorbilidades? Comprensión fisiopatológica de los estudios traslacionales.

ICFEc a menudo ocurre en pacientes mujeres mayores, que sufren con una amplia de comorbilidades, que van desde la hipertensión y la diabetes mellitus hasta la enfermedad pulmonar y el cáncer. Todas estas condiciones se caracterizan por inflamación crónica de bajo grado, disfunción endotelial, fibrosis cardíaca y aumento de la rigidez ventricular, que constituyen características patológicas claves.

Los factores de riesgo inflamatorios sistémicos y metabólicos extracardíacos ejercen un papel fundamental en el "paradigma microvascular sistémico" propuesto para el desarrollo de ICFEc: las condiciones crónicas producen una inflamación sistémica perjudicial de bajo grado, con una mayor expresión de moléculas de adhesión en las células microvasculares, que a su vez determina diferentes grados de inflamación sistémica y cardíaca. De hecho, se detectaron niveles elevados de interleucina-6 (IL-6) circulante, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-) y proteína C reactiva inflamatoria aguda circulante (PCR) en pacientes que padecían ICFEc.

Por el contrario, el modelo de “inflamación estéril”, propio de la ICFEr, se produce en respuesta al remodelado cardíaco por necrosis de los cardiomiocitos tras la isquemia.

La disfunción endotelial microvascular representa un marcador temprano de ICFEc, mientras que constituye un evento tardío en la ICFEr. De hecho, la inflamación sistémica de bajo grado, inducida por comorbilidades concomitantes, altera la producción endotelial de óxido nítrico (ON) y mejora el desacoplamiento de la óxido nítrico sintetasa endotelial (ONSe).

Es importante destacar que la disfunción endotelial se ha asociado con una producción reducida de estrógenos, lo que sugiere una posible explicación de la mayor prevalencia de ICFEc entre las mujeres posmenopáusicas. De hecho, los estrógenos participan en la regulación del tono vascular a través del aumento de la producción de prostaglandinas y ON, la expresión mejorada de ONSe y la reducción de la actividad simpática.

Los pacientes con ICFEr muestran principalmente remodelado excéntrico ventricular, determinado por el daño y pérdida de cardiomiocitos, con mínima alteración en el espesor de la pared; por el contrario, las personas que padecen ICFEc generalmente muestran hipertrofia concéntrica de cardiomiocitos, con aumento del grosor de la pared del ventrículo. Estas diferencias pueden explicarse por las peculiaridades específicas de los cardiomiocitos que surgieron de la comparación de las biopsias cardíacas de los dos subgrupos de IC.

El aumento de la fibrosis intersticial cardíaca representa otra característica peculiar de la ICFEc, que se desarrolla en respuesta a la activación de los miofibroblastos debido al estrés oxidativo, desencadenado por la diabetes mellitus, el envejecimiento, la hipertensión y la sobrecarga de presión.

 

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