Incidentalomas pancreáticos

Durante las últimas décadas ha aumentado el uso de técnicas de imagen avanzadas, incluida la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN), para muchas condiciones clínicas. Debido al mayor uso de imágenes avanzadas y la mayor calidad de la imagen transversal, los hallazgos incidentales no relacionados con el diagnóstico clínico presuntivo se hacen cada vez más frecuentes.

Los hallazgos incidentales, o incidentalomas, pueden ser un desafío para los médicos, provocar ansiedad en los pacientes y dar lugar a más estudios innecesarios. Por el contrario, los incidentalomas pueden ser un hallazgo fortuito que salva vidas, como en los casos en los que el hallazgo representa una malignidad en su etapa inicial y tratable.

Los órganos en los que más comúnmente aparecen los incidentalomas son tiroides, riñones, pulmones e hipófisis (>20-50% de pacientes asintomáticos). Menos comunes son las lesiones incidentales en el hígado, páncreas, ovario y glándula suprarrenales.

Si bien es relativamente poco común, los incidentalomas de páncreas (IP) se asocian con una tasa elevada de malignidad potencial en comparación con su ubicación en otros órganos. Es necesaria una evaluación adecuada para arribar a un diagnóstico expedito y tratamiento adicional cuando esté indicado.

Teniendo en cuenta el mal pronóstico del cáncer de páncreas, los IP son una oportunidad para la prevención y el diagnóstico precoz, pero cuando el manejo es inadecuado puede conducir a un sobretratamiento asociado con la elevada tasa de morbilidad de la cirugía pancreática y sus secuelas a largo plazo.

En una serie reciente, Bouquot et al. describieron que los IP fueron responsables del 30% de las indicaciones de pancreatectomía y que la malignidad fue hallada en el 50% de los casos. En otra serie, Invierno et al. informaron que el 6% de las 1944 pancreaticoduodenectomías realizadas en su institución fueron indicadas por un IP, con una tasa de malignidad del 31%. Fernández del Castillo et al. informaron una serie de 212 pacientes afectados por neoplasias quística pancreática, donde inicialmente se identificó un 37% de IP. De estos, el 17% eran malignos.

El hallazgo de IP en las imágenes de corte transversal ha cambiado recientemente gracias a un estudio prospectivo que reportó una prevalencia de lesiones quísticas pancreáticas del 49% en la población general. Según estos datos, es posible decir que los IP no son raros y son más comúnmente representados por lesiones quísticas pancreáticas. Los IP se pueden dividir morfológicamente en 3 categorías:

1. Lesiones quísticas

2. Lesiones sólidas

3. Dilatación anormal del conducto pancreático principal (DCPP)

Todas estas lesiones también se pueden subdividir en las siguientes 3 categorías:

1. Lesiones benignas

2. Lesiones malignas

3. Lesiones premalignas

Según datos recientes, las lesiones quísticas pancreáticas son muy comunes (prevalencia en la población general: 49%) y representan un diagnóstico incidental muy común. El diagnóstico diferencial de los incidentalomas quísticos del páncreas incluyen los neoplasmas quisticos pancreáticos (NQP) y los seudoquistes pancreáticos. En general, el diagnóstico de seudoquiste pancreático se ve facilitado por antecedentes importantes de pancreatitis o lesión traumática. En cambio, en ausencia de tales antecedentes, siempre se debe sospechar un NQP. Estos neoplasmas representan la mayoría de los IP en pacientes asintomáticos.

Según el diferente comportamiento biológico de los NQP, su manejo y tratamiento varían acorde al diagnóstico específico. Algunos NQP, como las neoplasias mucinosas papilares intraductales del páncreas (NMPIP) o los neoplasmas quísticos mucinosos (NQM) son lesiones preneoplásicas y, con el tiempo, pueden progresar a cáncer.

Otros NQP más raros con potencial maligno son los neoplasmas papilares seudoquísticos y los tumores pancreáticos quísticos neuroendocrinos (cpNET, por sus siglas en inglés). Por el contrario, de neoplasmas quísticos serosos (NQS) son lesiones benignas. Hay otras lesiones quísticas del páncreas, pero debido a su rareza, no merecen una descripción detallada en este contexto.

Según las tasas de malignidad reportadas en la literatura, el comportamiento biológico de los neoplasmas quisticos pancreáticos (NQP) preneoplásicos es muy variable.

En una revisión bibliográfica reciente, las tasas de malignidad informadas son del 10% al 39% para los NQM, 10% a 15% para los NPS y 10% para los cpNET. Para las NMPIP, la tasa de malignidad varía según el tipo morfológico. Las tasas de malignidad informada son del 11% al 30% si el NMPIP involucra las ramas ductales y del 36% al 100% si solo está involucrado el conducto principal, o en combinación con las ramificaciones del conducto o de tipo mixto.

Lamentablemente, expresan los autores, en muchos casos, el aspecto radiológico de los NQP es muy similar mientras que la precisión diagnóstica preoperatoria varía del 60% al 75%, incluso en centros especializados con gran volumen de pacientes. Si bien existe un gran interés en mejorar la precisión diagnóstica de los NQP y definir mejor el grado de displasia, con el fin de optimizar el momento de la cirugía, en la mayoría de los casos, las decisiones clínicas dependen de la evaluación morfológica de la lesión en las imágenes transversales y/o la ecografía endoscópica.

En la práctica clínica existen algunos criterios que pueden ayudar a los médicos a controlar los NQP. Uno de los criterios más comunes para diferenciar el NMPIP de otros NQP es la presencia de una comunicación con el conducto pancreático principal. En general, este conducto se visualiza bien con la RNM, pero puede ser difícil de detectar en casos de quistes pequeños. La presencia de una lesión quística multifocal también es muy característica de los NMPIP con afectación de las ramas del conducto, con la excepción de los NQS multifocales que están asociados al síndrome de Von Hipple Lindau. Los NQM y los NQS oligoquísticos son unifocales. Los NQM afectan casi exclusivamente a las mujeres y se hallan en el cuerpo y la cola del páncreas.

El hallazgo incidental de una lesión oligoquística unifocal del páncreas representa un desafío significativo, considerando que los NMPIP combinados con lesión de conductos menores y los NQM tienen el potencial de progresar a cáncer, mientras que los NQS son benignos. Se destaca que, independiente del tipo de NQP, el riesgo de progresión al cáncer parece ser pequeño siempre que la lesión sea pequeña.

Históricamente, en el caso de los NMPIP con compromiso de las ramas del conducto, el tamaño de corte para la indicación quirúrgica es 3–4 cm. Nuevos estudios muestran que 4 cm probablemente sea una medida más precisa para describir el riesgo de malignidad, pero el tamaño por sí solo no debería ser considerado un criterio absoluto para la resección.

Del mismo modo, para los NQM, los nuevos datos muestran un riesgo de malignidad muy bajo en las lesiones <4 cm sin otros factores de riesgo clínicos o radiológicos. Según estos datos, la nueva evidencia basada en las guías europeas sobre tumores quísticos del páncreas presentan un enfoque más conservador para el tratamiento de los NMPIP y los NQM, con la intención de evitar cirugías y errores de diagnóstico con los NQS. En el caso de la dilatación (simultánea o aislada) del conducto pancrático principal (DCP), el enfoque debe ser más agresivo.

Las lesiones microquísticas, generalmente únicas, con una cicatriz central, son características de los NQS, los que también pueden ser oligoquísticos o sólidos. En algún momento, el patrón vascular peculiar de los NQS puede ayudar al diagnóstico diferencial con los tumores neuroendocrinos quísticos complicados. Teniendo en cuenta la ausencia de riesgo de cáncer, no está claro si los NQS necesitan vigilancia, pero es prudente hacerla cuando el diagnóstico no es seguro.

En conclusión, se puede decir que una lesión quística pancreática con un diámetro <4 cm, sin los factores de riesgo adicionales informados por las guías, puede manejarse de forma conservadora, independiente del diagnóstico. Un diámetro >4 cm sin un diagnóstico claro, y si el diagnóstico diferencial incluye otra patología,  el manejo clínico cambia (es decir, vigilancia vs. cirugía), requiriendo estudios del segundo nivel.

El nivel del antígeno carcinoembrionario en el líquido quístico ≥192 ng/ml, obtenido mediante ecografía endoscópica + punción aspiración con aguja fina, se asocia con un 75% de riesgo de neoplasia mucinosa.