Revisión orientada a la práctica | 27 FEB 23

Trombocitopenia en el paciente crítico

En área de cuidados intensivos se presenta como un marcador de mal pronóstico del cual se debe detectar la causa para indicar el tratamiento correcto.
Autor/a: Oyvind Bruserud, Knut Anders Mosevoll, Einar Kristoffersen, Reidar Kvale, Hakon Reikvam Tidsskr Nor Laegeforen 2021 Jan 11;141(1)
Introducción

La trombocitopenia se define como un recuento de plaquetas de < 150 × 109/L y ocurre con frecuencia en los enfermos críticos.

La condición surge como resultado de la reducción de la producción o el aumento de la destrucción o el consumo de plaquetas.

La trombocitopenia en pacientes críticamente enfermos a menudo es consecuencia de múltiples mecanismos fisiopatológicos. Estos deben identificarse si se quiere determinar el pronóstico y proporcionar el tratamiento adecuado.

Este artículo proporciona una descripción general de la trombocitopenia en pacientes críticos, incluidos sus mecanismos fisiopatológicos, curso, evaluación y tratamiento. El trabajo se basa en la literatura identificada a través de una búsqueda no sistemática de la base de datos PubMed y la propia experiencia clínica de los autores.

Prevalencia y definición

En un estudio clínico reciente de pacientes en cuidados intensivos y unidades de observación, la trombocitopenia se definió como leve (100-149 × 109/L), moderada (51-99 × 109/L) o grave (<50 × 109/L), con incidencias reportadas de 15.3 %, 5.1 % y 1.6 %, respectivamente. La incidencia de trombocitopenia de nueva aparición entre los pacientes de cuidados intensivos varía del 14 % al 44 %. Más de la mitad de los que pasan más de dos semanas en cuidados intensivos desarrollan trombocitopenia, que se asocia con una alta mortalidad.

Mecanismos fisiopatológicos

Las plaquetas se producen en la médula ósea a partir de los megacariocitos, tienen una vida útil de 8 a 10 días y se destruyen principalmente en el bazo. Son esenciales para la hemostasia y también contribuyen a la angiogénesis y la inmunidad innata.

Las causas de la trombocitopenia se pueden dividir en tres categorías principales: reducción de la producción, aumento de la destrucción y aumento del consumo de plaquetas. Un solo paciente a menudo puede exhibir más de uno de estos mecanismos fisiopatológicos simultáneamente (Figura 1). La disfunción plaquetaria es relativamente común en pacientes en estado crítico y puede deberse a uremia, insuficiencia hepática o el uso de medicamentos o una máquina de circulación extracorpórea.

Figura 1. La trombocitopenia es común en pacientes en estado crítico y, a menudo, es el resultado de varios mecanismos fisiopatológicos diferentes. Las causas se pueden dividir en tres categorías principales: reducción de la producción de plaquetas (enfermedad de la médula ósea, uso de quimioterapia o radioterapia, infecciones virales agudas y crónicas, y envenenamientos); aumento del consumo de plaquetas (activación fisiológica de plaquetas durante cirugía/traumatismo/sangrado, activación patológica de plaquetas como en casos de coagulación intravascular diseminada (CID), que con mayor frecuencia se desencadena por infección grave/sepsis) y mayor destrucción de plaquetas (hiperesplenismo, reacciones de hipersensibilidad al fármaco mediadas inmunológicamente y formación de autoanticuerpos, enfermedades inflamatorias, como la linfohistiocitosis hemofagocítica y la agregación plaquetaria en la microcirculación, como en los casos de microangiopatía trombótica). Además, puede producirse trombocitopenia como resultado de un efecto de dilución tras una transfusión masiva de líquidos o hemoderivados.

> Reducción de la producción

No está claro en qué medida la reducción de la producción de plaquetas contribuye a la trombocitopenia en pacientes en estado crítico. Los individuos que se han sometido a quimioterapia citotóxica muestran una producción reducida, al igual que aquellos con enfermedad de la médula ósea o toxicidad aguda por alcohol. Tanto las infecciones virales agudas como crónicas, incluida la hepatitis C, el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr y el parvovirus B19, pueden inhibir la producción de plaquetas. También se ha descrito trombocitopenia en pacientes con COVID-19 grave.

Aumento del consumo

Las plaquetas pueden ser activadas por los leucocitos, el sistema del complemento, los factores de coagulación, microorganismos y el daño tisular. También juegan un papel clave en la respuesta inmune. La activación de plaquetas mediada por trombina puede ser fisiológica, por ejemplo, en respuesta a cirugía mayor, trauma o pérdida de sangre. La activación patológica de las plaquetas se produce en casos de coagulación intravascular diseminada (CID), que puede desencadenarse por ejemplo, por sepsis o malignidad. Las plaquetas activadas se eliminan rápidamente de la circulación, resultando en trombocitopenia. Los pacientes que reciben tratamiento con oxigenación por membrana extracorpórea también muestran un mayor consumo de plaquetas.

Mayor destrucción

Más del 50 % de los casos de trombocitopenia en pacientes críticos son el resultado de sepsis o infección grave.

Se ha descrito que tanto los fármacos antiplaquetarios como los antibióticos causan reacciones adversas mediadas por el sistema inmunitario que pueden provocar trombocitopenia. En conjunto, representan alrededor del 15 % de los casos en las unidades de cuidados intensivos. La formación de anticuerpos también puede provocar trombocitopenia.

El ejemplo más común de esto es la formación de anticuerpos contra el complejo heparina-factor plaquetario 4 (PF4); estos anticuerpos causan trombocitopenia inducida por heparina (TIH) cuando las heparinas se utilizan como anticoagulantes. Sin embargo, esto es relativamente raro y se notifica en < 5 % de los pacientes con trombocitopenia en unidades de cuidados intensivos.

Valoración, diagnóstico y evolución clínica

La causa subyacente de la trombocitopenia a menudo se puede identificar realizando un historial médico completo y monitoreando el curso clínico, y realizando pruebas de diagnóstico de laboratorio específicas. En alrededor del 25 % de los pacientes en estado crítico con trombocitopenia, la afección tiene más de una causa subyacente (Figura 1).

Es esencial obtener una visión general del historial médico del paciente, las comorbilidades y los medicamentos y luego ver el estado clínico actual a la luz de esta información. Se debe tratar de determinar si la trombocitopenia es el resultado de la enfermedad crítica actual y la disfunción orgánica asociada, o si es parte de una condición subyacente preexistente, como una enfermedad hematológica maligna grave.

También se debe considerar el recuento absoluto de plaquetas, junto con el desarrollo y curso de la trombocitopenia. A menudo se harán evidentes patrones específicos que pueden revelar la causa subyacente (Tabla 1). En general, la trombocitopenia será más grave (< 50 x 109/L) si una causa subyacente crónica se acompaña de factores etiológicos adicionales de nueva aparición; la transfusión de plaquetas puede entonces no lograr aumentar el recuento de plaquetas. Debido al alto recambio de plaquetas, es probable que los recuentos bajos en casos de enfermedad crítica presenten un riesgo hemostático menor que la trombocitopenia causada por insuficiencia de la médula ósea.

 

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