Novedades en la cirugía de la mama

El cáncer de mama (CM) es la neoplasia maligna humana más frecuente.

Las tasas de incidencia estandarizadas por edad más elevadas se hallan en Australia y Nueva Zelanda, es decir que a 1 de cada 7 mujeres australianas se les diagnostica CM en algún momento de su vida. Cada año, más de 20 000 australianos desarrollan CM (incluyendo a casi 200 hombres).

Casi un tercio de las personas con diagnóstico de CM fue detectado mediante tamizaje. Sin embargo, muchos pacientes acuden a los médicos generales con síntomas mamarios que no corresponden a cáncer pero suelen requerir investigación y derivación a un cirujano especializado.

En las últimas 2 décadas, la supervivencia del CM ha aumentado más de un 20%, el 93% de las personas diagnosticadas hoy estarán vivas y libres de enfermedad 5 años después del diagnóstico. Esto significa que hay 200.000 mujeres australianas (y unos 200 hombres) que viven con un diagnóstico previo de CM, muchas de las cuales siguen teniendo una morbilidad significativa relacionada con su enfermedad y su tratamiento.

De este modo, en la comunidad australiana, la carga absoluta de la enfermedad mamaria es significativa. En el contexto de la atención multidisciplinaria, el pilar de la terapia del CM es el manejo quirúrgico, y tal vez, para la mayoría de los pacientes, probablemente sea curativo en sí mismo, aunque la mayoría recibirá radioterapia adyuvante y tratamientos farmacológicos.

Lamentablemente, dice la autora, hasta la fecha no hay una forma precisa de predecir quién podría evitar un tratamiento no quirúrgico adicional. La investigación australiana ha estado a la vanguardia del movimiento para desarrollar nuevas terapias, desescalar tratamientos innecesarios y potencialmente tóxicos, como el ensayo EXPERT, que está identificando quién puede evitar la radioterapia, o el ensayo TARGIT, sobre una sola dosis de radioterapia intraoperatoria. La cirugía no se practica aisladamente pero cuenta con un gran equipo de profesionales de la salud centrado en el paciente, y roles vitales jugados no solo por los oncólogos sino también por enfermeras de atención mamaria, profesionales aliados de la salud y médicos generales.

Esta es una revisión narrativa de algunos avances en el diagnóstico y el manejo locorregional del CM, y muestra por qué es imperativo ofrecer los tratamientos más eficientes y efectivos, y continuar investigando mejores formas terapéuticas y preventivas del CM.

Este artículo está basado en la evidencia recopilada para desarrollar la Guía de Cáncer de Australia más reciente, para el manejo precoz del CM, que utilizó un enfoque de metaguía con un experto panel de revisión que selecciona evidencia de guías internacionales y revisiones sistemáticas desde 2007 en adelante.

La mayoría de los cánceres de mama no tienen una causa conocida obvia.

A pesar de que se pueden identificar factores de riesgo a nivel poblacional, como la exposición a las hormonas femeninas endógenas y exógenas, solo en la minoría de los CM asociados con una elevada penetrancia de mutaciones familiares, como BRCA1 y BRCA2, la predicción de riesgo es poco exacta.

Para muchas de estas personas, la única técnica para reducir el riesgo de desarrollar o morir de CM es la prevención quirúrgica (mastectomía bilateral). Sin embargo, la comprensión reciente de la oncogénesis de los cánceres relacionados con el CM (BRCA) ha sugerido que la modificación de la vía del ligando del receptor activador del factor nuclear-κB (RANK) con el fármaco denosumab puede prevenir la formación del cáncer. Para probar esta hipótesis está en marcha un ensayo clínico (BRCA-P).

Para personas con antecedentes familiares pero sin mutación genética comprobada o que tienen otros factores de riesgo (por ej., lesiones mamarias atípicas pero no malignas), los moduladores del receptor de estrógeno (por ej., tamoxifeno) y los fármacos inhibidores de la aromatasa pueden reducir a más de la mitad el riesgo de desarrollar CM con receptor de estrógeno positivo pero, aunque se produzca una disminución de todas las causas, la mortalidad sigue siendo obvia.

Los factores de riesgo reconocimos más recientemente, en particular la densidad mamográfica y las combinaciones de polimorfismos de nucleótidos, utilizadas junto con los factores de riesgo tradicionales, pueden ayudar a describir un fenotipo con el que una persona tiene un riesgo considerablemente mayor. La modificación del estilo de vida, incluido el mantenimiento de un peso saludable, ejercicio y minimización del consumo de alcohol, disminuirá el riesgo. A esto se suma que una vigilancia apropiada puede detectar los cánceres precozmente.

La estratificación del riesgo promete una vigilancia específica, como el cribado basado en el riesgo. La evaluación mamográfica de la población actual cada 2 años, dirigida a todas las mujeres de 50–74 años, teniendo en cuenta la edad como único riesgo, ha dado como resultado un fuerte aumento en la detección de cánceres en etapa temprana, tanto la enfermedad in situ como incipiente, un panorama favorable para cánceres susceptibles de ser tratados con una cirugía de mama conservadora.

Es más, la estrategia ofrece una ventaja de supervivencia general relativa de más del 20% para las mujeres que participan en el cribado. Sin embargo, el beneficio de la detección tanto en la reducción de la mortalidad como antes la detección es marcadamente diferente para los diferentes grupos de riesgo. sin duda hay sobrediagnóstico y falsos positivos que dan como resultado investigaciones y tratamientos innecesarios en mujeres y una selección subóptima de aquellos con riesgo elevado.

En Australia se está trabajando para definir la mejor manera de estratificar a las mujeres según el riesgo, y la mejor manera de desarrollar vías, basadas tanto en la práctica general como en el BreastScreen, para adaptar los protocolos de detección de riesgo. Dos preguntas clave para medir el riesgo son: cómo medir el riesgo y qué exámenes complementarios deben ofrecerse a las mujeres con características de riesgo, como una densidad mamográfica elevada, considerada un factor de mayor riesgo porque hace que la detección del cáncer sea más difícil.

Otra preocupación que se aborda en la selección es la equidad. Actualmente, alrededor del 54% de la población elegible participa en BreastScreen, aunque otras mujeres estarán bajo vigilancia fuera del programa, es decir, en programas privados. Sin embargo, aclara la autora, “sabemos que las mujeres indígenas, las que no hablan inglés y las que viven en lugares remotos participan menos en el tamizaje, y experimentan peores resultados en cuanto al cáncer.”

En el futuro, la mejor prevención y detección del riesgo serán la estratificación del riesgo y un manejo adecuado basado en esto. Sin embargo, acota la autora, “hasta que las futuras investigaciones aclaren cómo debería ser esto, se debe seguir recomendando un estilo de vida saludable y programas BreastScreen para la mayoría de las mujeres australianas.

Los síntomas mamarios son comunes y la mayoría resultarán ser benignos. Una fórmula simple importante es la “prueba triple”, por lo que cualquier mujer con un síntoma mamario persistente y preocupante requiere que el examen clínico, las imágenes apropiadas y la biopsia de tejido sean concordantes, para excluir una malignidad potencial.

El pilar de los estudios por imagen ha sido la ecografía con o sin mamografía, cada vez más con tomosíntesis. Las técnicas más nuevas con contraste están demostrando ser más sensibles y precisas en centros especializados.

La mamografía con contraste de yodo se está convirtiendo rápidamente en una herramienta importante que puede delinear mejor las lesiones conocidas, pero también detectar lesiones ocultas detrás del cáncer, especialmente si el tejido mamario es denso. La resonancia nuclear magnética (RMN) con contraste de gadolinio ha demostrado ser mejor para la detección en mujeres más jóvenes de muy alto riesgo, aunque también es útil en la resolución de problemas para algunas mujeres con diagnóstico de CM.

Una RNM abreviada puede ofrecer información similar y resulta más rápida, más barata y, por lo tanto, más ampliamente aplicable. Las imágenes moleculares de mama utilizan tecnecio-sestamibi 99m, y es más que un complemento cuando se detecta una anomalía en las imágenes convencionales, especialmente en las mamas densas.Debido a que expone a todo el cuerpo a la radiación, no es una herramienta de detección ideal.

La tomografía por emisión de positrones (PET) ahora se usa ampliamente para estadificar metástasis a distancia, y se puede adaptar a la mama (mamografía por emisión de positrones) para detectar áreas anormales pequeñas, o incluso se usa con marcadores ligados a estrógenos para confirmar cánceres metastásicos con receptores de estrógeno positivos. Sin embargo, la radiación y los costos impiden que esta sea una buena prueba de detección.

Se está comenzando a utilizar la imagen óptica, no tanto como una herramienta diagnóstica sino como una ayuda para guiar la cirugía. Una tecnología australiana prometedora ha demostrado que permite detectar tumores residuales microscópicos en los márgenes de la escisión quirúrgica y, por lo tanto, podría resultar muy útil para garantizar que todo el tumor ha sido resecado en la operación. Las tecnologías que utilizan fluorescencia u otras modalidades ópticas también están bajo investigación.

Como detección complementaria se han propuesto los marcadores tumorales circulantes, más comúnmente el ADN tumoral circulante  (ctDNA) o las células tumorales circulantes, pero hasta ahora esto está muy lejos de la realidad. Sin embargo, dichos marcadores están comenzando a demostrar su utilidad en la detección temprana del cáncer recurrente, antes de que las pruebas clínicas u otras pruebas de imagen sean positivas.

Aún no se ha podido establecer si la detección más temprana de la recurrencia cambia el resultado de la enfermedad al permitir que el tratamiento se aplique antes o esté mejor dirigido. Cualquier síntoma nuevo de mama debe ser sometido a la prueba triple, y si el cáncer es diagnosticado, se debe considerar la obtención de imágenes de contraste, especialmente en mujeres más jóvenes y aquellas con aumento de la densidad mamaria.

La cirugía ha sido la principal modalidad de manejo para el CM durante siglos y, de hecho, la mastectomía radical (o Halsted), ideada a fines del siglo XIX, fue utilizada casi exclusivamente hasta la década de 1900. En términos de supervivencia, ensayos aleatorizados confirmaron que, para muchas mujeres con CM, el tratamiento de conservación de la mama ("tumorectomía", por lo general con radiación) es al menos tan bueno si no superior a la mastectomía, con excelente control local. En Australia, poco menos del 70% de las mujeres se somete a la conservación mamaria.

La mastectomía se reserva en gran parte para aquellas con gran volumen o enfermedad multifocal, contraindicación de radioterapia o preferencias del paciente.

Si se realiza una mastectomía, se suele ofrecer la reconstrucción mamaria. La reconstrucción después de una mastectomía, especialmente si ambos procedimientos se hacen al mismo tiempo, mejora el bienestar psicológico.

Las técnicas de reconstrucción incluyen el uso de implantesꟷa menudo haciendo una expansión de tejido inicial cubierta por una matriz de material sintético o biológicoꟷ que actúa como un "sujetador interno", o colgajos autólogosꟷcon un resultado estéticamente excelente. La técnica utilizada debe adaptarse al individuo, su forma y tamaño corporal, condiciones comórbidas y expectativas. Una mama reconstruida nunca es un facsímil de la mama natural de la mujer, aún usando tejido nativo y, si es posible, la preservación del pezón da mejor resultado realista con mayor satisfacción de la paciente.

La mayoría de los cirujanos mamarios australianos ahora practican técnicas oncoplásticas, que esencialmente apuntan a extirpar el tumor al mismo tiempo que brindan resultados estéticos óptimos. Esto significa una cuidadosa localización de la cicatriz, la redistribución del volumen o la incorporación de colgajos locales para reemplazar el volumen perdido. Puede significar que la mama contralateral también necesite cirugía de simetría, por ejemplo, si el procedimiento de reducción se realiza en el lado del cáncer para extirpar un tumor grande. Por otra parte, con estas técnicas, los cánceres mucho más grandes pueden ahora ser removidos con buenos resultados estéticos y funcionales.