Conjuntivitis neonatal

La conjuntivitis neonatal, también conocida como oftalmía neonatal, es una enfermedad de la superficie ocular caracterizada por la inflamación de la conjuntiva por causas infecciosas o no infecciosas antes de los 30 días de vida.^1,2,3,4

El examen físico puede demostrar quemosis conjuntival (edema), inyección (enrojecimiento), lagrimeo y secreción purulenta o no purulenta.⁵ Los márgenes de los párpados y la córnea también pueden estar afectados.⁶ Las posibles complicaciones de la conjuntivitis neonatal incluyen endoftalmitis, queratitis, ceguera (rara en países desarrollados) y, dependiendo de la etiología, puede tener manifestaciones sistémicas asociadas como neumonía, meningitis y sepsis.¹

La etiología de la conjuntivitis neonatal generalmente es de naturaleza química, bacteriana y viral.

Entre las causas bacterianas importantes se encuentran los organismos de transmisión sexual materna como Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, los del tracto gastrointestinal materno y los organismos comensales que se encuentran en la piel.⁷ Las causas bacterianas específicas que han sido identificadas incluyen Staphylococcus¹ y especies de Streptococcus^3,8, Haemophilus influenzae,⁹ Serratia marcescens,^10,11 Escherichia coli,¹² Moraxella catarrhalis,^1,3 y Neisseria meningitidis, entre otros.¹³

Los recién nacidos, especialmente los que nacen prematuros, se encuentran en particular riesgo de conjuntivitis porque pasan mucho tiempo con los ojos cerrados, permitiendo la proliferación bacteriana, y sus sistemas lagrimales inmaduros limitan la distribución y el drenaje de las lágrimas.¹⁴ Los recién nacidos también carecen de tejido linfoide en la conjuntiva, y tienen inmunoglobulina A y actividad de lisozima disminuidas.¹⁵ Estos factores limitan la función inmune local y contribuyen a la gravedad de la reacción oftálmica.¹⁵

Los factores de riesgo adicionales de la conjuntivitis neonatal incluyen factores prenatales como infección vaginal materna (que permite la transmisión en el canal de parto), infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) materna, atención prenatal deficiente, profilaxis inadecuada, ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prolongado. Los factores de riesgo postnatales incluyen nacimiento prematuro, bajo peso al nacer, trauma en el parto, higiene deficiente durante el parto, ventilación mecánica y exposición química.^5,7,14,16

La incidencia de la conjuntivitis neonatal varía de 1,6% a 12% de todos los recién nacidos¹⁷; la incidencia y la etiología específica varían geográficamente y entre diferentes escenarios clínicos. En un estudio finlandés de 9.600 nacimientos entre 2010 y 2015, se encontró que 173 recién nacidos (1,8%) tenían conjuntivitis.³ De 163 de estos neonatos examinados para C. trachomatis, ninguno dio positivo. Por el contrario, la conjuntivitis neonatal causa morbilidad ocular significativa y ceguera en países en desarrollo.^5,7,18 Estudios del África subsahariana sugieren que C. trachomatis puede representar hasta el 33% de los casos de conjuntivitis neonatal.¹⁹ Esta variación ha sido atribuida a las diferencias en la prevalencia de la infección materna y la profilaxis posnatal del neonato.⁷

Aunque rara en comparación con su prevalencia en otras regiones, se ha informado que la clamidia es más común que N. gonorrhoeae en el mundo desarrollado; en países en desarrollo, las infecciones oculares por clamidia y gonococo son frecuentes.⁷ La oftalmía gonocócica es poco frecuente en los Estados Unidos principalmente debido a la detección prenatal y el  tratamiento para N. gonorrhoeae en mujeres embarazadas.²⁰ En 1993, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) comenzaron a recomendar el screening prenatal de rutina y el tratamiento de mujeres embarazadas para C. trachomatis.²⁰ Antes de esto, C trachomatis era la causa más común de conjuntivitis neonatal en los Estados Unidos.²⁰

El diagnóstico diferencial de la conjuntivitis neonatal incluye obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, cuerpo extraño ocular, celulitis preseptal u orbitaria, abrasión corneal u otra lesión traumática en el ojo después del parto, dacriocistitis, queratitis, hemorragia subconjuntival y glaucoma congénito.²¹ Estas y otras causas deben ser consideradas en la evaluación de un neonato que se presenta con hallazgos oculares preocupantes para conjuntivitis (Tabla).

La profilaxis de la conjuntivitis neonatal se acredita al Dr. Carl Credé, quien introdujo la práctica de usar nitrato de plata para prevenir la infección ocular a principios de la década de 1880.^7,20 Otros agentes que han sido utilizados para la profilaxis incluyen eritromicina ungüento al 0,5%, povidona yodada al 2,5% y tetraciclina ungüento al 1%.²² No se recomienda el ungüento oftálmico de gentamicina ya que se ha asociado con reacciones oculares graves en neonatos.²³ En particular, algunas fuentes reportan que el nitrato de plata, la eritromicina y la tetraciclina solo se consideran eficaces para la conjuntivitis gonocócica y son ineficaces como profilaxis de la conjuntivitis por clamidia.^7,24

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (GTSP) recomienda la medicación ocular tópica para todos los recién nacidos para prevenir la conjuntivitis gonocócica.²⁵ Esta profilaxis debe proporcionarse en la primera hora después del nacimiento.¹⁷ El GTSP también recomienda el screening para gonorrea en mujeres embarazadas, en todas las mujeres sexualmente activas de 24 años de edad y menores, y en mujeres de más edad con mayor riesgo de infección.²⁶ Los CDC específicamente recomiendan la profilaxis ocular neonatal con  eritromicina tópica.^18,20

Actualmente, en los Estados Unidos, la eritromicina en ungüento oftálmico es la única opción profiláctica tópica disponible para la conjuntivitis neonatal; el  ungüento de tetraciclina ya no se fabrica, y el nitrato de plata para uso oftálmico no ha estado disponible durante décadas.^20,26 Sin profilaxis ocular, la tasa de transmisión de infección gonocócica de madre a hijo varía del 30% al 50%.^26,27,28

Debido a la preocupación por el aumento de la resistencia a los antibióticos, se están desarrollando nuevos fármacos candidatos para la profilaxis, incluyendo formulaciones a base de ácidos grasos que en las primeras investigaciones han demostrado eficacia contra N. gonorrhoeae y han mostrado ser seguros para su uso en modelos animales.²⁹ La monocaprina, monoglicérido del ácido cáprico, ha mostrado ser prometedora como potencial agente de tratamiento y profilaxis en modelos oculares y estudios in vitro contra N. gonorrhoeae, N. meningitidis (cuyas consecuencias pueden ser letales), y C. trachomatis.¹³

Algunos países, como el Reino Unido, Dinamarca, Noruega y Suecia no utilizan la profilaxis ocular universal, y la Sociedad Canadiense de Pediatría publicó una declaración de política en 2015 contra la profilaxis tópica ocular de rutina con eritromicina.²⁴ Puede haber limitado beneficio de la profilaxis tópica universal en algunas partes del mundo debido a la baja prevalencia y al control prenatal eficaz. En un estudio de 27.556 nacidos vivos en el Hospital Nacional de Maternidad en Dublín, Irlanda, de 2011 a 2013, no se identificó ningún caso de gonorrea neonatal, y no se utilizó ninguna profilaxis tópica.³⁰

La incidencia de conjuntivitis neonatal disminuyó en América del Norte en la década de 1980 con el advenimiento de la detección y el tratamiento prenatales de rutina de las infecciones de transmisión sexual,²⁴ lo que sugiere que abordar las causas de la conjuntivitis neonatal en mujeres embarazadas puede ser en sí misma una forma efectiva de profilaxis. La protección de los recién nacidos contra C. trachomatis, por ejemplo, se basa principalmente en la detección y el tratamiento prenatal. Esta práctica ha disminuido tanto la conjuntivitis como la neumonía por clamidia en neonatos.²⁰

Un informe de la Academia Americana de Pediatría (AAP) examinó el impacto del rechazo de los padres a la profilaxis tópica o la posibilidad de falta de profilaxis ocular tópica a nivel nacional.³¹ Los autores encontraron que se espera que el cribado universal y el tratamiento durante el embarazo reduzcan la carga de enfermedad neonatal, pero la profilaxis tópica es recomendada por el GTSP y requerida por ley en la mayor parte de los Estados Unidos. Aunque el cuidado prenatal es la norma, el 6,2% de los nacimientos en los Estados Unidos ocurren sin atención prenatal.

En los casos sin profilaxis tópica, los autores recomiendan evaluar a los padres para posibles factores de riesgo, documentando los resultados negativos de la prueba para gonorrea en el embarazo en la historia clínica del bebé, y aconsejando a la familia para que busque atención médica inmediata ante inflamación y secreción conjuntival. Las pruebas pueden también realizarse en el periparto inmediato y, si son positivas o están pendientes pero con preocupación por un seguimiento deficiente, se puede iniciar el tratamiento.

Las pruebas diagnósticas para la conjuntivitis neonatal incluyen cultivo celular (con tinción de Gram y pruebas de sensibilidad) junto con pruebas no basadas en cultivos.²³

La Academia Americana de Oftalmología recomienda obtener muestras de cultivo conjuntival en todos los casos de sospecha de conjuntivitis neonatal bacteriana.¹ Las pruebas no basadas en cultivos incluyen pruebas de amplificación de ácido nucleico (nucleic acid amplification tests, NAAT) y pruebas de inmunofluorescencia directa (IFD). (21)

La IFD es el único método independiente de cultivo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de EE. UU. para la detección de clamidia a partir de una muestra de hisopado conjuntival, pero los laboratorios pueden ofrecer NAAT para clamidia después de haber verificado el uso de la muestra de acuerdo con las regulaciones de las Enmiendas de Mejora del Laboratorio Clínico (EMLC).²

El estándar de diagnóstico ante la sospecha de conjuntivitis por clamidia es obtener una muestra de un párpado evertido utilizando un hisopo de tereftalato de polietileno o el tipo de hisopo especificado por el kit del fabricante.² La muestra debe contener células conjuntivales, no secreción sola.^2,23

De manera similar, aunque las NAAT no están aprobadas por la FDA para la evaluación de N. gonorrhoeae en una muestra de hisopado conjuntival, son más sensibles en comparación con el cultivo. Muchos laboratorios han cumplido con los requisitos EMLC y han validado las NAAT en muestras extragenitales.²³

El cultivo es menos sensible porque N. gonorrhoeae es lábil y requiere transporte rápido desde la cabecera de la cama hasta el laboratorio para un crecimiento exitoso del organismo.³⁰ Dicho esto, el cultivo puede proporcionar un diagnóstico definitivo de N. gonorrhoeae, e incluso la tinción de Gram de los exudados conjuntivales que demuestra un aumento de leucocitos (polimorfonucleares) o diplococos gram negativos intracelulares es suficiente para el tratamiento presuntivo.⁹

La prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) también es útil en el diagnóstico de infecciones virales.⁶ Los neonatos con infección sistémica pueden estar en riesgo de bacteriemia, artritis, sepsis o meningitis; en estos casos deben realizarse estudios de investigación adicionales, que incluyen pero no se limitan a hemocultivos y análisis de líquido cefalorraquídeo.¹⁸

Tradicionalmente, la conjuntivitis química en el recién nacido se asoció con la profilaxis con nitrato de plata.⁷ La profilaxis con nitrato de plata anteriormente condujo a conjuntivitis química en aproximadamente 50% de los pacientes en los que se administró.^18,22

La conjuntivitis secundaria a esta causa no infecciosa típicamente se presenta bilateralmente dentro de 1 a 2 días después de la exposición a un agente tópico,²² lo que distingue este diagnóstico de la conjuntivitis infecciosa, que generalmente se presenta más tarde. La tinción de Gram puede revelar leucocitos pero no organismos.²²

El manejo es conservador y los síntomas se resuelven en aproximadamente 2 días.²² La sustitución de la administración de nitrato de plata por otros medios de profilaxis ha reducido significativamente la incidencia de la conjuntivitis química neonatal. Como se señaló anteriormente, la povidona yodada se ha utilizado para la profilaxis, pero se debe tener cuidado de usar una "solución de preparación y no una fórmula de lavado, ya que causa conjuntivitis química significativa y potencialmente descompensación corneal."²² Debido a reacciones oculares graves en neonatos asociadas con el ungüento oftálmico de gentamicina, éste ya no se utiliza para la profilaxis.²³

La clamidia es la causa infecciosa más frecuente de conjuntivitis neonatal en todo el mundo y se transmite más comúnmente por el paso a través de un canal de parto infectado.⁶

C. trachomatis es una bacteria gram negativa intracelular obligada con al menos 15 variantes serológicas (serotipos) conocidas por causar diversas enfermedades.²³ Los serotipos A a C causan tracoma mientras que los serotipos B y D a K típicamente causan infecciones perinatales y genitales.²³

El tracoma causa hasta el 3% de la ceguera a nivel mundial, por lo que es la principal causa de ceguera infecciosa en todo el mundo.²³ El tracoma se presenta con secreción mucopurulenta que progresa a cicatrización y daño mecánico de párpados, conjuntiva y córnea.^2,6 Se transmite por la transferencia de secreción ocular y es más frecuente en lugares del mundo con recursos limitados.²³ Típicamente se contrae fuera del período neonatal y rara vez se observa en los Estados Unidos.^2,23

Los síntomas de la conjuntivitis neonatal por clamidia, por el contrario, se presentan típicamente 5 a 14 días después del nacimiento^6,7 comenzando con secreción acuosa que se vuelve más copiosa y purulenta con el tiempo. Muchos casos son leves y autolimitados, pero pueden progresar para incluir quemosis, edema palpebral, papilas conjuntivales, formación de pseudomembranas, pannus periférico y afectación corneal.⁷

La infección por clamidia en el embarazo es una importante causa de morbilidad con complicaciones potenciales que incluyen ruptura prematura de membranas, trabajo de parto y parto prematuro, bajo peso al nacer y pérdida fetal.¹⁹ El nacimiento prematuro coloca al neonato en mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Después del nacimiento, C. trachomatis puede provocar neumonía (típicamente se presenta fuera del período neonatal a las 4–11 semanas de vida)³² además de conjuntivitis.¹⁹

Se estima que en mujeres  embarazadas con C. trachomatis activa no tratada, 30% a 50% de sus recién nacidos desarrollarán conjuntivitis.¹⁹ Hasta el 20% de los neonatos expuestos a C. trachomatis puede desarrollar neumonía; de estos, aproximadamente el 50% tiene antecedentes de conjuntivitis.⁶

El medio principal para prevenir la infección neonatal por clamidia es el tamizaje y tratamiento de las mujeres embarazadas, una práctica que se ha implementado en los Estados Unidos y otros países.¹⁹

La conjuntivitis neonatal por clamidia puede tratarse con eritromicina 50 mg/kg/día por vía oral dividida en 4 dosis durante 14 días.²³ La eficacia de la eritromicina es de aproximadamente el 80%, por lo que puede ser necesario un segundo curso de tratamiento.²³ El uso sistémico de eritromicina en neonatos se asocia con un mayor riesgo de estenosis pilórica.³³

La azitromicina es una opción de tratamiento alternativa que normalmente se administra a 20 mg/kg como dosis única diaria durante 3 días,²³ lo que puede mejorar el cumplimiento debido a una dosificación menos frecuente, pero pareciera ser menos eficaz que la eritromicina.³³ Los neonatos diagnosticados con conjuntivitis por clamidia deben ser evaluados para infección gonocócica con el manejo apropiado según lo indicado.

N. gonorrhoeae, un diplococo gram negativo, es responsable de aproximadamente 0,4 casos de conjuntivitis neonatal por 100.000 nacidos vivos en los Estados Unidos. Aunque es una rara causa de conjuntivitis, se asocia con importante morbilidad.²⁵ La transmisión generalmente ocurre durante el parto con exposición a secreciones vaginales infecciosas; el cuello uterino y la uretra de la madre pueden servir como reservorios bacterianos.⁹ Incluso con cesárea, la transmisión vertical de