En pacientes que reciben aspirina | 08 NOV 22

Erradicación de Helicobacter pylori para la prevención del sangrado por úlcera péptica

Protege contra la hemorragia por úlcera péptica asociada con la aspirina, pero es posible que esto no se sostenga a largo plazo.
Autor/a: Prof Chris Hawkey, Prof Anthony Avery, Prof Carol A C Coupland, Colin Crooks, et al. Fuente: The Lancet Helicobacter pylori eradication for primary prevention of peptic ulcer bleeding in older patients prescribed aspirin in primary care (HEAT)

Erradicación de Helicobacter pylori para la prevención primaria del sangrado por úlcera péptica en pacientes mayores a los que se les recetó aspirina en atención primaria (HEAT): un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo

Antecedentes

Las úlceras pépticas en pacientes que reciben aspirina están asociadas con la infección por Helicobacter pylori. Nuestro objetivo fue investigar si la erradicación de H. pylori protegería contra el sangrado de úlcera asociado con aspirina.

Métodos

Llevamos a cabo un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (Helicobacter Eradication Aspirin Trial [HEAT]) en 1208 centros de atención primaria en el Reino Unido, utilizando datos clínicos recopilados de forma rutinaria. Los pacientes elegibles tenían 60 años o más que estaban recibiendo aspirina en una dosis diaria de 325 mg o menos (con cuatro o más recetas de 28 días en el último año) y tenían una prueba de aliento con urea C13 positiva para H. pylori en la selección. Se excluyeron los pacientes que recibían medicación ulcerogénica o gastroprotectora.

Los participantes fueron asignados al azar (1:1) para recibir una combinación de 500 mg de claritromicina oral, 400 mg de metronidazol y 30 mg de lansoprazol (erradicación activa) o placebo oral (control), dos veces al día durante 1 semana.

Los participantes, sus médicos generales y proveedores de atención médica, y las enfermeras de investigación, el equipo del ensayo, el comité de adjudicación y el equipo de análisis estaban enmascarados para la asignación de grupos durante todo el ensayo. El seguimiento se realizó mediante el escrutinio de los datos electrónicos en la atención primaria y secundaria.

El resultado primario fue el tiempo hasta la hospitalización o la muerte debido a una hemorragia por úlcera péptica definitiva o probable, y se analizó mediante métodos de riesgos proporcionales de Cox en la población por intención de tratar.

Este ensayo está registrado en EudraCT, 2011-003425-96.

Resultados

Entre el 14 de septiembre de 2012 y el 22 de noviembre de 2017, 30.166 pacientes se sometieron a pruebas de aliento para H. pylori, 5367 tuvieron un resultado positivo y 5352 se asignaron al azar para recibir erradicación activa (n=2677) o placebo (n=2675) y fueron seguidos durante una mediana de 5,0 años (RIC 3,9-6,4).

El análisis del resultado primario mostró una desviación significativa de los supuestos de riesgos proporcionales (p=0·0068), lo que requirió un análisis en períodos de tiempo separados. Hubo una reducción significativa en la incidencia del resultado primario en el grupo de erradicación activa en los primeros 2,5 años de seguimiento en comparación con el grupo control (seis episodios adjudicados como hemorragias por úlcera péptica definitivas o probables, tasa 0,92 [95 % IC 0·41–2·04] por 1000 años-persona vs 17 episodios, tasa 2·61 [1·62–4·19] por 1000 años-persona, razón de riesgo [HR] 0,35 [IC 95% 0·14–0·89]; p=0·028).

Esta ventaja siguió siendo significativa después de ajustar por el riesgo competitivo de muerte (p=0,028), pero se perdió con un seguimiento más largo (HR 1,31 [IC 95 % 0,55–3,11] en el período posterior a la primera 2,5 años; p=0,54).

Se solicitaron activamente informes de eventos adversos; la alteración del gusto fue el evento más común (787 pacientes).


Curvas de Kaplan-Meier para la supervivencia libre de hemorragia por úlcera péptica

Interpretación

La erradicación de H. pylori protege contra la hemorragia por úlcera péptica asociada con la aspirina, pero es posible que esto no se sostenga a largo plazo.


Investigación en contexto

Evidencia antes de este estudio

Se realizaron búsquedas en MEDLINE, PubMed, la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas y la base de datos de resúmenes y revisión de efectos, sin restricciones de idioma o fecha, utilizando los términos "aspirina", "Helicobacter pylori" y "úlcera péptica" antes del estudio. comenzó y repitió la búsqueda el 20 de octubre de 2022. Los metanálisis han demostrado que las úlceras pépticas y el sangrado de úlceras en pacientes que reciben dosis bajas de aspirina (≤325 mg diarios) están fuertemente asociados con Helicobacter pylori. Esto es compatible con la hipótesis de que la aspirina en dosis bajas actúa potenciando el sangrado de las úlceras causadas por H. pylori a través de su actividad antihemostática.

La erradicación de H. pylori puede prevenir la lesión endoscópica aguda inducida por aspirina, pero los datos sobre la prevención secundaria de la hemorragia ulcerosa recurrente son contradictorios. Hasta donde sabemos, no se han realizado ensayos aleatorios sobre el efecto de la erradicación de H. pylori para la prevención primaria de la hemorragia por úlcera asociada con la aspirina ni se han realizado estudios en la atención primaria.

Valor añadido de este estudio

Este ensayo demostró que la erradicación de H. pylori se puede lograr de manera confiable en grandes poblaciones de pacientes mayores no seleccionados que reciben aspirina en una dosis de 325 mg o menos en la atención primaria. La erradicación de H. pylori se asoció con una reducción significativa en el riesgo de hospitalización por sangrado de úlcera, aunque este beneficio se perdió con el tiempo, un hallazgo que no se había observado antes.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

El establecimiento de la erradicación de H. pylori como alternativa o adición a la protección antisecretora se suma a las estrategias gastroprotectoras disponibles para la prescripción segura de aspirina. El fenómeno de la aparente pérdida de protección a lo largo del tiempo merece una mayor investigación. Nuestros hallazgos deberían provocar una reevaluación de las estrategias para la prescripción segura de aspirina y del balance de riesgos y beneficios de su uso en la prevención de enfermedades cardiovasculares y cáncer. El ensayo también establece una metodología que se puede aplicar a la evaluación en atención primaria de otros aspectos clínicos importantes.


Discusión

En este gran ensayo de pacientes que tomaron dosis bajas de aspirina durante varios meses el año anterior, logramos altas tasas de erradicación de H. pylori y mostramos evidencia de beneficio, con una reducción del 65 % en las hospitalizaciones debido a hemorragia por úlcera péptica durante los primeros 2· 5 años en pacientes del grupo de erradicación activa en comparación con el grupo control. Este hallazgo se atribuyó a las diferencias en el sangrado por úlcera gástrica y duodenal.

 

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