Manifestaciones dermatológicas de enfermedades sistémicas en la infancia

La piel puede servir como ventana diagnóstica de cambios fisiopatológicos de los sistemas de órganos internos, ofreciendo pistas oportunas y valiosas para un proceso de enfermedad sistémica. Es el órgano más grande del cuerpo humano, se regenera continuamente, y es fácilmente accesible para un examen completo. Las enfermedades sistémicas influyen en múltiples órganos y, a menudo, plantean un desafío diagnóstico debido a sus presentaciones clínicas ocultas y/o diversas.

Las características cutáneas frecuentemente sirven como el indicador inicial o más destacado de una enfermedad sistémica, lo que a menudo permite un diagnóstico e intervención más tempranos, eludiendo complicaciones potencialmente debilitantes de tales enfermedades. Además, podrían ser los únicos marcadores de enfermedad clínica en pacientes por lo demás asintomáticos.^(1)(2)(3)

Varios estudios han estimado que la prevalencia de enfermedades de la piel es del 15% al 20% en la población general; el 12% de las consultas de dermatología pediátrica son para el diagnóstico o manejo de enfermedades sistémicas.⁽⁴⁾

Los estudios también notan una considerable falta de confianza en cuanto al reconocimiento de las manifestaciones dermatológicas de las enfermedades sistémicas entre los pediatras y otros profesionales de atención primaria. Aproximadamente el 50% de los pacientes derivados a dermatólogos por otros profesionales reciben un diagnóstico diferente en la evaluación.

El acceso a la atención dermatológica puede ser un desafío debido a la mala distribución y escasez de dermatólogos en los Estados Unidos.⁽⁵⁾⁽⁶⁾ Por lo tanto, es imperativo que los pediatras sean conscientes de los signos cutáneos de enfermedades sistémicas particulares para optimizar la calidad de la atención al paciente y utilizar eficazmente los recursos sanitarios disponibles.^{(4)(7)(8)(9)(10)}

El propósito de esta revisión es resumir las manifestaciones dermatológicas de enfermedades sistémicas en la infancia. Debido a que este es un tema muy amplio con una multitud de enfermedades para  revisión, se incluyeron solamente trastornos comunes, confusos y oportunos (ej., síndrome inflamatorio multisistémico en niños [MIS-C]). Serían de valor artículos de revisión adicionales centrados en subconjuntos de manifestaciones cutáneas (ej., inducidas por infección, en tejido conectivo, de causa nutricional, gastrointestinal, o genética).

La epidemiología, la patogenia, la evaluación diagnóstica, y el manejo preferido de cada enfermedad se revisan en base a la mejor literatura médica hasta la fecha.

La acrodermatitis enteropática (AE) es un trastorno raro asociado con deficiencia de zinc con una incidencia de 1 en 500.000 niños.⁽¹¹⁾ La mayoría de los casos son causados ​​por una  mutación recesiva en el gen que codifica la proteína de unión al ligando de zinc ZIP4  (proteína tipo transportador regulador de zinc o hierro), resultando en un metabolismo de queratinocitos alterado. La mutación del gen está ampliamente distribuida en la población de modo tal que la AE heredada no tiene predilección por sexo o raza.

Los casos con etiología genética se manifiestan temprano en la infancia, característicamente días o semanas después del destete en lactantes.⁽¹²⁾ Podría observarse una historia familiar positiva.⁽¹³⁾ Los pacientes también pueden desarrollar AE a partir de la ingesta inadecuada de zinc (anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, dieta de moda) o malabsorción (fibrosis quística, enfermedad intestinal inflamatoria y consumo excesivo de alcohol).^{(14)(15)(16)(17)} Por lo tanto, es imperativo considerar este trastorno en todos los pacientes pediátricos en base a la historia y la demografía.

Las manifestaciones cutáneas son idénticas independientemente de la etiología. La AE se caracteriza por dermatitis periorificial, alopecia y diarrea; sin embargo, esta tríada está presente en sólo el 20% de los pacientes.⁽¹⁸⁾

Los pacientes se presentan inicialmente con manchas o placas simétricas, eritematosas a anaranjadas, escamosas y con costras. Ocasionalmente, pueden formarse vesículas o ampollas. Al principio, se afectan las áreas perioral, anogenital y acral, pero en ausencia de tratamiento adecuado, las placas erupcionan en las áreas periorificiales de la cara (ojos, fosas nasales), abdomen, área inguinal, y muslos. Alopecia (típicamente difusa), glositis, gingivitis, estomatitis, onicodistrofia y paroniquia constituyen hallazgos mucocutáneos adicionales y generalmente indican enfermedad avanzada.

Las infecciones superficiales bacterianas (comúnmente Staphylococcus aureus) y fúngicas (Cándida albicans) son comunes y pueden enmascarar los signos tradicionales de la AE. Diarrea refractaria, retraso del crecimiento y características neuropsiquiátricas (irritabilidad, anorexia y depresión) son manifestaciones extracutáneas comunes de la AE e indican carencia prolongada.^{(14)(15)(16)(19)}

El diagnóstico se basa en los hallazgos del examen físico y se confirma con un nivel sérico de zinc de 50 µg/dL o menos (≤ 7,65 mmol/L). La técnica y el equipo adecuados pueden reducir el riesgo potencial de contaminación de la muestra en la prueba de zinc en plasma.⁽¹⁸⁾ 

Bajos niveles de fosfatasa alcalina en suero, una enzima dependiente de zinc, también pueden indicar el diagnóstico. Algunos pacientes pueden tener niveles de albúmina sérica bajos dependiendo de la etiología.^(14)(15)

La mejora clínica rápida después de la suplementación adecuada del zinc confirma el diagnóstico de AE, especialmente en áreas de recursos limitados.⁽²⁰⁾

La biopsia de piel se puede realizar cuando el diagnóstico es incierto o se sospecha un diagnóstico alternativo (que generalmente se diagnostica por confirmación patológica). El análisis histopatológico revela necrosis de los queratinocitos, palidez citoplasmática, vacuolización y paraqueratosis confluente en las capas superficiales de la epidermis. La hiperplasia psoriasiforme ocurre en casos crónicos o en resolución.^(15)(21)

El manejo óptimo requiere diagnóstico temprano, suplementación con zinc y asesoramiento y manejo médico apropiado en base a las necesidades del paciente (evaluación por gastroenterología, asesoramiento dietético, etc.).

Se recomienda la terapia de reemplazo con 3 mg/kg por día de zinc elemental. La deficiencia genética requerirá suplementos de por vida, junto con el control periódico de los niveles de zinc en plasma cada 3 a 6 meses.^(15)(22) Náuseas, vómitos y hemorragia gástrica son efectos adversos bien conocidos de la terapia con zinc.

La sobredosis accidental con zinc puede resultar fatal debido a falla multiorgánica.⁽²³⁾ Un subgrupo de pacientes con AE podría beneficiarse del consejo genético.

La dermatitis herpetiforme (DH) es una erupción cutánea autoinmune no infecciosa debido a sensibilidad al gluten.

Este nombre inapropiado alude a la tendencia a que aparezcan pequeñas ampollas en grupos, similar a la erupción por el virus herpes simple.^(24)(25) Aunque la sensibilidad al gluten es bastante común, la DH no está consistentemente presente, siendo la tasa de incidencia anual de 0,4 a 3,5 por 100.000 habitantes; sólo el 4% de los pacientes con DH son niños y adolescentes, con un ligero predominio masculino.^(26)(27)(28)

Varios estudios demuestran que los portadores de antígenos leucocitarios humanos (HLA) DQ2 y DQ8 exhiben una fuerte predisposición a la DH.⁽²⁹⁾ La asociación de DH con enteropatía sensible al gluten fue primero esbozada en 1966, cuando se describió en relación a la enfermedad celíaca.⁽³⁰⁾

Ambas entidades comparten una única respuesta inmune dependiente de la transglutaminasa tisular (TGT) a los péptidos de gliadina que se encuentran en el trigo, el centeno y la cebada, con inmunocomplejos mediados por anticuerpos anti-TGT depositándose en la dermis, permitiendo posteriormente la formación de ampollas.⁽³¹⁾

Varios factores ambientales también contribuyen al desarrollo o la exacerbación de la DH (cantidad de gluten ingerido, ingesta de sustancias que contienen yodo tales como mariscos, y la exposición al triyodometano utilizado en procedimientos dentales).^{(32)(33)(34)(35)}

Los pacientes típicamente se presentan con acúmulos de pápulas eritematosas y vesículas en las superficies extensoras de codos, antebrazos, espalda, glúteos y rodillas. La erupción es sorprendentemente simétrica en la mayoría de los pacientes. Menos comúnmente, el cuero cabelludo, la cara y la ingle también pueden verse afectados. Las lesiones de la DH son intensamente pruriginosas; por lo tanto, la morfología primaria a menudo se reemplaza por excoriaciones y erosiones.

Las manifestaciones orales son poco frecuentes e incluyen máculas eritematosas y erosiones en la mucosa acompañadas de una sensación de ardor o dolor. Pueden observarse defectos del esmalte junto con erupción tardía de los dientes.^(33)(36) Raramente, los pacientes pediátricos muestran petequias y púrpura palmoplantar.⁽³⁷⁾

Síntomas gastrointestinales subclínicos o leves característicos de la enfermedad celíaca, como distensión abdominal, calambres, diarrea o constipación, son evidentes en aproximadamente el 90% de los pacientes con DH, pero con frecuencia atribuidos a otros factores.⁽³⁸⁾ La DH también puede manifestarse antes del inicio de las manifestaciones gastrointestinales típicas de la enfermedad celíaca.^(39)(40)

Los pacientes con enteropatía sensible al gluten tienen un mayor riesgo de hipotiroidismo, diabetes mellitus tipo I y linfoma no Hodgkin.⁽³⁸⁾

Después de la sospecha clínica inicial, se lleva a cabo la biopsia de piel de una vesícula intacta para confirmar el diagnóstico. El análisis histopatológico revela infiltrado de neutrófilos y depósito de fibrina en las papilas dérmicas, con ampollas subepidérmicas en las lesiones maduras. Estos hallazgos se asemejan mucho a otros trastornos ampollosos cutáneos, especialmente el penfigoide ampolloso y la dermatosis ampollosa lineal por inmunoglobulina A (IgA), y debe diferenciarse en consecuencia.

Los signos y síntomas clínicos pueden imitar la urticaria, la dermatitis atópica y la sarna.⁽³⁶⁾ El estándar de oro para el diagnóstico de DH es la inmunofluorescencia directa de tejido de biopsia, mostrando anticuerpos IgA en las puntas de las papilas dérmicas y a lo largo de la membrana basal de la piel peri-lesional.⁽³⁸⁾ Las pruebas serológicas proporcionan una confirmación adicional de DH y enteropatía sensible al gluten, siendo los anticuerpos TGT IgA y endomisiales IgA altamente específicos.

El tratamiento de la DH consiste principalmente en evitar el gluten y en una evaluación gastrointestinal adecuada. (41) La dieta sin gluten a menudo resuelve la erupción de la piel. Cuando se requiere tratamiento adicional para lograr el aclaramiento de la piel, se sugiere administrar dapsona 0,5 a 2 mg/kg/día por vía oral a medida que el paciente hace la transición a una dieta libre de gluten. Posteriormente, puede reducirse gradualmente durante 4 a 6 semanas y discontinuarse a partir de entonces.

Si no se produce una mejoría clínica, se puede administrar dapsona como terapia adjunta. Además, puede ser reincorporada para manejar las recurrencias severas de la DH. Se recomienda realizar un hemograma completo, pruebas de función hepática, pruebas funcionales renales y detección de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa antes de iniciar el tratamiento.⁽⁴²⁾

El eritema nodoso (EN) es la forma más frecuente de paniculitis, un grupo de trastornos inflamatorios que involucran principalmente la grasa subcutánea.⁽⁴³⁾ Tiene una rara incidencia antes de la segunda década de la vida y es excepcional antes de los 2 años de edad. Hay un predominio familiar relacionado con la presencia del haplotipo HLA (HLA-B8, HLA-A11 y HLA-B51) sin predilección por sexo o raza.^(44)(45)(46)

No hay una etiología subyacente identificable en aproximadamente 50% de los pacientes.⁽⁴⁷⁾

El resto parece ocurrir como consecuencia de un proceso infeccioso, con Streptococcus β-hemolítico como la principal causa en todo el mundo, seguido por Mycobacterium tuberculosis en áreas endémicas. Se han reportado casos raros debido a otras infecciones por virus, bacterias, protozoos y hongos.^(44)(48)

El EN también puede ser un signo de enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Behcet, y sarcoidosis, y recientemente se informó en una niña de 3 años con enfermedad de Kawasaki (EK). ^(45)(49) Otros factores desencadenantes incluyen embarazo, malignidad subyacente (considerar la posibilidad si hay recurrencia crónica o recaída a pesar de un régimen de tratamiento óptimo) y medicamentos (especialmente anticonceptivos orales y ciertos antibióticos). ^{(50)(51)(52)(53)}

El EN se caracteriza por el inicio agudo de nódulos subcutáneos eritematosos a violáceos, dolorosos y simétricos. La tibia anterior es la ubicación más común, con la superficie extensora de los antebrazos, el tronco y los muslos ocasionalmente involucrados. En raras ocasiones, se ha documentado enfermedad unilateral. ^(54)(55) Los nódulos son característicamente redondos a ovalados, de 1 a 5 cm de tamaño, fácilmente palpables, cálidos y firmes.

La fluctuación y el exudado seroso pueden desarrollarse con el tiempo, junto con coalescencia a nódulos gigantes. Los nódulos suelen persistir durante 2 a 8 semanas y sanar sin cicatrización ni ulceración. Puede quedar un hematoma, denominado “eritema contusiforme”, pero es un hallazgo inconsistente. Nuevos afloramientos son esperados y frecuentes, con ciclos que duran hasta 6 semanas.^(50)(56)(57) Un pródromo de fiebre baja, malestar general, pérdida de peso, artralgia y tos pueden ocurrir de 1 a 3 semanas antes del comienzo de la enfermedad.⁽⁵⁸⁾

Las formas raras de EN incluyen EN migrans y EN palmoplantar. La variante migrans es subaguda, unilateral y menos dolorosa, con distribución centrífuga y aclaramiento central.⁽⁵⁹⁾ La afectación palmoplantar es más común después del ejercicio. Todas las formas de EN comparten características histopatológicas similares.⁽⁶⁰⁾

El diagnóstico suele ser clínico, con confirmación por biopsia de ser necesario. El análisis histopatológico muestra infiltración neutrofílica y linfohistiocítica del tejido adiposo dérmico, junto con edema septal, granulomas radiales (granulomas de Miescher), y ausencia de vasculitis verdadera.^(61)(62)

La investigación de laboratorio para una etiología infecciosa se puede realizar según necesidad (hemograma, prueba rápida de antígeno estreptocócico, cultivo de frotis faríngeo, título de antiestreptolisina O, anti-ADNasa, antihialuronidasa, prueba cutánea de Mantoux, cultivo de heces y/o ensayo de reacción en cadena de la polimerasa), y deben suspenderse los medicamentos sospechosos. Se recomienda una prueba de embarazo en mujeres pospuberales. ^(45)(50)(63)

El diagnóstico diferencial del EN es amplio e incluye EN leprosum, maltrato infantil, enfermedad facticia, picaduras de insectos, Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH), urticaria, eritema indurado, necrosis grasa y poliarteritis nodosa cutánea. ^(48)(64) Rara vez ocurren recurrencias, pero se pueden encontrar en casos de EN inducidos por fármacos.^(45)(59)

El tratamiento es de sostén con reposo en cama, elevación de las piernas y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (excepto aspirina). En casos severos, se pueden usar corticosteroides sistémicos. Además, se debe buscar la causa subyacente y, si se identifica una, debe manejarse en consecuencia. ^(44)(50) También se ha utilizado dapsona oral, hidroxicloroquina, colchicina, yoduro de potasio y heparina tópica. ⁽⁶⁵⁾ Se ha sugerido el uso de tetraciclina oral en casos refractarios. ⁽⁶⁶⁾

La PSH, recientemente denominada vasculitis por IgA, es la vasculitis sistémica más común en la infancia. Tiene una incidencia de 20 por cada 100.000 niños, y la mayoría de los casos ocurren entre los 4 y 6 años de edad. ^(67)(68)(69)

Hay un ligero predominio masculino; la enfermedad es más frecuente en las poblaciones asiática y blanca, especialmente en individuos de ascendencia europea. ⁽⁷⁰⁾ La enfermedad típicamente se manifiesta en otoño e invierno, a menudo precedida por una infección del tracto respiratorio superior, comúnmente estreptococo del grupo A. ⁽⁷¹⁾ Ciertos medicamentos y picaduras de insectos son otros posibles factores desencadenantes. Cabe señalar que no se ha establecido una relación causal entre vacunas (ej., vacuna meningocócica y  vacuna contra el virus del papiloma humano) y vasculitis, incluida la PSH. ^(72)(73) Se han encontrado hallazgos clínicos similares a la PSH en conjunto con la fiebre mediterránea familiar también.⁽⁷⁴⁾

La PSH es una enfermedad inflamatoria mediada por inmunidad caracterizada por inmunocomplejos que contienen IgA1 dentro de las paredes de pequeños vasos de los órganos afectados, incluyendo los riñones, la piel, las articulaciones y el intestino delgado. ⁽⁷⁵⁾ Las características clínicas distintivas son púrpura palpable (en ausencia de trombocitopenia o coagulopatía), artritis/artralgias y dolor abdominal junto con grados variables de proteinuria, hematuria microscópica o macroscópica y, a veces, hipertensión. Típicamente, los hallazgos en la piel y las articulaciones son los signos más tempranos.

Las manifestaciones cutáneas incluyen pápulas edematosas, eritematosas, asintomáticas y ronchas de urticaria distribuidas bilateralmente sobre áreas dependientes de la presión, como los miembros inferiores, los glúteos y la cintura. La cara, el tronco y los antebrazos pueden verse afectados a cualquier edad, pero se ven más comúnmente en bebés y en niños no deambuladores. Las lesiones son bien definidas y tienden a ocurrir en "grupos".

Eventualmente se unen para formar equimosis. La púrpura palpable de menos de 10 mm de diámetro es una característica patognomónica de la PSH; sin embargo, la literatura reporta casos sin lesiones palpables. Las erupciones duran hasta 10 días y resuelven automáticamente sin dejar cicatrices. Una decoloración marrón puede estar presente en la resolución, que puede tardar días o semanas en desvanecerse. El edema subcutáneo localizado sin fóvea sobre las superficies dorsales de manos, tobillos y pies está presente en el 50% de los pacientes.

El edema con fóvea secundario a enfermedad renal o la enteropatía severa con pérdida de proteínas pueden acelerar estos hallazgos. Pueden ocurrir erupciones ampollares, koebnerización y fragilidad capilar.^{(76)(77)(78)(79)(80)} La biopsia de piel muestra vasculitis leucocitoclástica con depósito de inmunocomplejos con predominio de IgA en las vénulas poscapilares, arteriolas y capilares.⁽⁸¹⁾

El diagnóstico es típicamente clínico, con biopsia renal y/o cutánea realizada en casos inusuales.

Los criterios de consenso desarrollados en 2005 identifican hallazgos cutáneos sin trombocitopenia o coagulopatía como criterio obligatorio para PSH en pacientes pediátricos, junto con 1 o más de los siguientes: dolor abdominal, hallazgos articulares, enfermedad renal, vasculitis leucocitoclástica o glomerulonefritis membranoproliferativa con depósito de IgA. (82)

El diagnóstico diferencial incluye vasculitis de vasos pequeños cutáneos, edema hemorrágico agudo de la infancia, poliangitis microscópica, EK, fiebre exantemática de las Montañas Rocosas, y endocarditis bacteriana.^(69)(77)

El tratamiento es de sostén con hidratación óptima, control del dolor, reposo en cama, elevación de extremidades y vigilancia periódica para el desarrollo de cualquier complicación. Los corticosteroides se utilizan en casos severos. La mayoría de los niños experimentan una resolución completa dentro de las 4 semanas sin secuelas a largo plazo.

La recurrencia se asocia comúnmente con nefritis por PSH. Se recomiendan visitas de seguimiento con análisis de orina y mediciones de la presión arterial en forma semanal o quincenalmente en los primeros 2 meses, y luego cada dos meses durante el primer año después de la presentación inicial una vez que la enfermedad parece estar remitiendo. Cualquier resultado de prueba preocupante debe evaluarse con un nivel de creatinina en suero. Ante hipertensión persistente, proteinuria o insuficiencia renal, es razonable la derivación a un nefrólogo pediátrico.^{(78)(79)(83)(84)}

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), una combinación única de enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, es un trastorno inflamatorio sistémico mediado por inmunidad desencadenado por cambios en la microbiota intestinal y ciertos factores ambientales en individuos genéticamente predispuestos. Aproximadamente 5% a 25% de los casos ocurren en la población pediátrica, con un ligero predominio masculino y a menudo con una fuerte historia familiar. ^{(85)(86)(87)(88)(89)(90)}

Típicamente, diarrea (con o sin sangre), dolor abdominal, retraso del crecimiento, pubertad retrasada y síntomas sistémicos (fiebre, fatiga) plantean preocupación por la EII. Sin embargo, las manifestaciones extraintestinales pueden desarrollarse antes del diagnóstico de EII o durante el tratamiento de una enfermedad conocida. (91)(92)(93) Aproximadamente el 15% de las manifestaciones extraintestinales son cutáneas. ⁽⁹⁴⁾

El EN es el hallazgo dermatológico más frecuente, con una prevalencia del 8% en la enfermedad de Crohn y del 3% en la colitis ulcerosa. El EN inducido por la EII rara vez ocurre antes del inicio de los síntomas gastrointestinales, es paralelo a la actividad intestinal subyacente, y dura de 3 a 6 semanas. Dichos casos suelen ser de un solo ciclo episódico cuando la enfermedad intestinal subyacente es tratada y monitoreada adecuadamente. ^{(91)(95)(96)(97)}

El segundo hallazgo cutáneo más frecuente en la EII es el pioderma gangrenoso (PG). Aproximadamente el 4% de los casos ocurre en niños, con una edad media de inicio de 14 años.

Se han reportado casos en la infancia.^(98)(99) El PG exhibe un predominio femenino y se asocia más comúnmente con colitis ulcerosa. Inicialmente, se forman pápulas o pústulas eritematosas y dolorosas, que evolucionan rápidamente a úlceras profundas color violáceo, con borde enrollado. La pierna es un lugar común, además de un sitio de estoma, si está presente.

La progresión conduce a una cicatriz atrófica, cribiforme. Las lesiones del PG muestran una morfología variable con el tiempo, denotadas como subtipos pustular, ulcerativo, ampolloso, y vegetativo. El PG puede erupcionar debido a patergia, de modo tal que la cabeza y el área perineal se ven afectados, particularmente en niños pequeños.

La patergia se refiere a la reactividad del tejido alterado que se produce en respuesta a un traumatismo mínimo.⁽¹⁰⁰⁾ La histopatología muestra dermatosis neutrofílica inflamatoria estéril en la dermis y el tejido subcutáneo.

Los regímenes de tratamiento son muchos, incluyendo corticosteroides, tacrolimus y antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF). Se debe evitar el trauma mecánico junto con el cuidado apropiado de heridas.

En caso de PG periostomal, se debe consultar a dermatólogos y enfermeras especializadas en ostomía. El curso de la enfermedad dura varios meses, con recurrencia en el 25% de pacientes. Al igual que con el EN, el control de la enfermedad gastrointestinal subyacente es imperativo. Trastornos inmunológicos como  gammapatía por IgA, virus de la inmunodeficiencia humana y leucemia también pueden manifestar PG y debe ser excluidos. ^{(91)(95)(96)(101)(102)}

El edema genital podría ser el único signo de presentación de la EII y por lo general implica una hinchazón genital prominente. Puede observarse eritema y erosiones. Los signos genitales suelen ser bilaterales, aunque puede ocurrir enfermedad unilateral e incluir eritema, edema y erosiones de la región perianal, perineo, pene, escroto, clítoris, labios y vulva. Se pueden formar placas verrugosas o una masa pedunculada con la progresión de la enfermedad.⁽¹⁰³⁾

Las lesiones orales son comunes en la EII y pueden manifestarse antes de los síntomas gastrointestinales en aproximadamente el 50% de los pacientes, incluida la población pediátrica. ^(104)(105)

La estomatitis con aftas, especialmente si es recurrente y extensa, tiende a manifestarse frecuentemente con la enfermedad de Crohn. (106) La mucosa oral afectada muestra una tumefacción granulomatosa nodular con un aspecto característico de adoquines y marcas en la mucosa.  Además, la granulomatosis orofacial, un edema crónico o refractario de la mucosa oral con rasgos histológicos característicos de granulomas no caseificantes, se puede encontrar en conjunción con la enfermedad de Crohn. ⁽¹⁰⁷⁾

La piodermatitis-pioestomatitis vegetante describe una combinación de placas pustulosas y vegetantes que afectan la piel y la mucosa oral simultánea o consecutivamente. A veces, las áreas genitales también se ven afectadas.

La piodermatitis-pioestomatitis vegetante ocurre frecuentemente con la colitis ulcerosa y generalmente responde bien a los corticosteroides y la azatioprina. ^(108)(109) Por lo tanto, los niños con lesiones inexplicables o persistentes de la mucosa oral deben someterse a un examen oral, genital y rectal detallado, junto con análisis de sangre apropiados (hemograma, niveles de hierro, velocidad de sedimentación globular) y procedimientos de biopsia (si se considera necesario), para descartar la posibilidad de EII subyacente. ⁽¹⁰⁷⁾

La enfermedad de Crohn metastásica, una forma de dermatitis granulomatosa, es un hallazgo raro en pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn. Comprende placas eritematosas, violáceas, abscesos, edema y fisuras y nódulos ulcerosos, a menudo en forma de cuchillo en las extremidades inferiores y áreas intertriginosas. El manejo intestinal con corticoides, agentes inmunosupresores (ej., azatioprina, ciclosporina), y antagonistas del TNF es el pilar del tratamiento. ^(110)(111)

En raras ocasiones, los pacientes pediátricos con EII pueden desarrollar hidradenitis supurativa, un trastorno inflamatorio crónico y recurrente de los folículos pilosos que involucra principalmente sitios con glándulas apocrinas, incluidas las axilas y las zonas inguinales y perianales.⁽¹¹²⁾

La psoriasis es más frecuente en pacientes con EII que en la población general. Además, la dermatitis psoriasiforme es frecuente en la EII como efecto adverso del tratamiento anti-TNF (conocido como “reacción paradójica”). Esto es particularmente curioso porque el tratamiento anti-TNF también se utiliza para manejar con éxito la psoriasis generalizada refractaria. Como tales, las erupciones cutáneas psoriasiformes a lo largo de las superficies extensoras de antebrazos, cuero cabelludo, cara, tronco, rodillas y superficies flexoras de articulaciones en pacientes con EII deben ser investigadas por un dermatólogo para esclarecimiento etiológico y sugerencias de tratamiento, ya que la enfermedad de la piel inducida por medicamentos anti-TNF puede requerir el cambio de medicamentos sistémicos. Tener que cambiar los medicamentos puede ser decepcionante si la enfermedad intestinal está bajo control. ⁽¹¹³⁾