Onfalitis e infección bacteriana concurrente

La onfalitis se refiere a una infección del tejido blando que involucra al ombligo y los tejidos circundantes.

Está caracterizada por eritema e induración alrededor del muñón del ombligo y puede asociarse con secreción purulenta.¹ La onfalitis es poco común en los países de altos ingresos, con una incidencia estimada de <1%.¹ Los avances en el cuidado del cordón han llevado a disminuciones dramáticas en la prevalencia, la mortalidad y la tasa de complicaciones de la onfalitis.² Sin embargo, se estima que la incidencia en países de ingresos medios-bajos es tan alta como del 6%, y la onfalitis todavía causa importante morbi-mortalidad.^3,4

En general, la mortalidad por onfalitis se estima entre 7% y 15%.⁵ Además de la higiene inadecuada del cordón, los factores de riesgo de onfalitis incluyen ruptura de membranas prematura o prolongada, infección materna, bajo peso al nacer, antecedentes de cateterismo umbilical, y parto domiciliario.^4,6 Los patógenos más comúnmente reportados son Staphylococcus aureus, Estreptococcus pyogenes, y bacterias Gram-negativas.^5,7 También se han reportado patógenos anaerobios.⁸ No hay información disponible sobre la prevalencia de S. aureus resistente a la meticilina.

La complicación más reportada de la onfalitis es la sepsis.⁶ Otras complicaciones informadas incluyen fascitis necrotizante, peritonitis, necrosis intestinal, evisceración del intestino delgado, absceso hepático y trombosis de vena porta.^9,10

Al evaluar a los bebés con onfalitis, el médico debe considerar si tienen una infección bacteriana grave (IBG) concomitante o si están en riesgo de serios resultados. Hay poca evidencia actual disponible para guiar el enfoque óptimo de diagnóstico y manejo de los lactantes con onfalitis en países de altos ingresos. No hay literatura sobre la incidencia de meningitis o infección del tracto urinario (ITU) concurrente.

Para abordar estas lagunas de conocimiento, se realizó un estudio multicéntrico para describir la presentación clínica y la prevalencia de IBG y de resultados adversos en lactantes ≤ 90 días de vida con onfalitis clínica.

> Diseño de estudio y población

Utilizando el marco del Comité de Investigación Colaborativa en Medicina de Emergencia Pediátrica de la Academia Americana de Pediatría, se realizó un estudio retrospectivo, transversal, de niños diagnosticados clínicamente con onfalitis en el departamento de emergencias (DE) de 28 sitios. Los sitios participantes incluyeron 26 DE pediátricos en Estados Unidos, 1 en Canadá y 1 en España.

El estudio fue aprobado por el comité directivo del Comité de Investigación Colaborativa en Medicina de Emergencia Pediátrica y los comités de ética en investigación de todos los hospitales participantes con una renuncia al consentimiento informado. Se obtuvieron acuerdos de intercambio de datos entre el sitio principal, todas las instituciones participantes y el centro de datos centralizado en el Colegio de Medicina Baylor.

Se incluyeron lactantes de ≤ 90 días, diagnosticados con onfalitis, que se presentaron a un DE participante entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2017. Se identificaron bebés potencialmente elegibles mediante la búsqueda en el registro de salud electrónico de códigos diagnósticos para onfalitis de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9° o 10° Revisión, Modificación Clínica.

Para garantizar precisión, una vez que los sujetos potenciales fueron identificados, se revisaron las historias clínicas para confirmar un diagnóstico clínico compatible con onfalitis, con evidencia requerida de al menos 1 de los siguientes en el ombligo: eritema circundante, induración, fluctuación o drenaje purulento. Los pacientes fueron excluidos si la revisión de la historia clínica sugería diagnósticos tales como granuloma umbilical o problemas de cordón no infecciosos inespecíficos.

> Protocolo de estudio

Se definieron y describieron las variables de estudio a priori en un manual de operaciones compartido. Se utilizó un formulario estandarizado de recogida de datos para todos los sitios, y todos los investigadores revisaron estos formularios para mayor claridad y consistencia antes del inicio del estudio. Los investigadores ingresaron los datos no identificados electrónicamente en la base de datos basada en la web Captura Electrónica de Datos de Investigación (Universidad Vanderbilt; Nashville, TN).

Los datos recolectados incluyeron información demográfica, historial médico, síntomas de presentación, signos vitales y hallazgos del examen físico en el DE, valores de laboratorio, y manejo de los pacientes en el DE y en la internación (si requirieron). Se definió como historia de fiebre en el hogar a cualquier medición de temperatura ≥ 38°C o uso de términos como "lo sentí caliente", "temperatura táctil”, o cualquier otro término subjetivo de fiebre. Estas variables se clasificaron como “sí”, “no” o “poco claro/no documentado”.

Para descripciones potencialmente más subjetivas en la historia clínica electrónica, se proporcionaron palabras clave restrictivas para definir el aspecto general en el examen, los diagnósticos clínicos de sepsis o shock, y la presencia de infección extensa o necrosis de tejidos blandos.

Los bebés se clasificaron como "bien" si la documentación incluía los términos “buen estado general”, “sin distrés aparente”, “alerta”, “estado mental normal”, “interactivo”, “juguetón” u otros términos similares, y como "mal" si la documentación incluía los términos “enfermo”, “tóxico”, “disminución del estado mental”, "letárgico", "que no responde", "irritable", "quisquilloso", "inconsolable", “no se ve bien”, “pulsos pobres o disminuidos” u otros términos similares.

La apariencia general se categorizó como buena, mala o poco clara/no documentada. Se asumió el diagnóstico clínico de sepsis o shock si el término "shock" estaba claramente indicado en la nota de atención del DE o del equipo de UCI, si se administraron agentes vasopresores parenterales (dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina, vasopresina), si hubo evidencia de presión arterial baja (<60 mmHg de sistólica), o si los términos “hipotensión” o “sepsis” estaban claramente indicados en la historia clínica y el paciente había sido tratado con  bolos de fluidos isotónicos a ≥  40 ml/kg. La presencia de infección de tejidos blandos severa o necrotizante se determinó por la documentación de esos términos específicos, de los términos "extensivo" o “significativo” u otros términos similares describiendo una infección local severa.

> Medidas de resultado

Los resultados primarios fueron la presencia de IBG y de eventos adversos. Se definió IBG como bacteriemia, meningitis bacteriana o ITU. La bacteriemia y la meningitis se definieron por el crecimiento de un patógeno en hemocultivos o líquido cefalorraquídeo (LCR) respectivamente, y la ITU por el crecimiento de ≥ 50.000 unidades formadoras de colonias/mL de un solo patógeno o ≥ 10.000 unidades formadoras de colonias /mL en asociación con un análisis de orina positivo¹¹ de una muestra por cateterismo.

Los autores definieron los eventos adversos como un diagnóstico clínico de sepsis o shock, infección grave o necrotizante de tejidos blandos, intubación endotraqueal, administración de vasopresores, o muerte. La presencia de resultados adversos se clasificaron como sí, no, o poco claro/no documentado. Además, se definió como tratamiento quirúrgico de la infección a la incisión y el drenaje al pie de cama,  al desbridamiento intraoperatorio u otro procedimiento quirúrgico. Para lactantes dados de alta del DE, se revisaron los registros médicos para identificar el reingreso al mismo dentro de los 7 días.

> Análisis estadístico

La edad y los valores de laboratorio se presentan con medianas y rangos intercuartílicos (RIC), y las variables categóricas (demografía, hallazgos históricos y clínicos, utilización de cultivos, prevalencia de IBG y eventos adversos) con proporciones e intervalos de confianza binomiales del 95% (IC). Se realizaron análisis estadísticos usando Microsoft Excel (versión de Excel 16.0, 2019).

> Características de los pacientes

Se analizaron 566 lactantes diagnosticados con onfalitis en el DE que cumplieron con los criterios de estudio. La mediana de edad fue de 16 (RIC 8-22) días. El 90% había nacido a término y el 81% no tenía antecedentes médicos significativos. Se reportó fiebre antes o durante la visita al DE en el 11%; este dato estuvo disponible para todos los sujetos.

Los cuidadores informaron agitación o mala alimentación en el 25% de los casos; estos datos estuvieron disponibles para el 84% de los sujetos.

Los profesionales describieron que el 95% de los bebés se veían bien al momento de la consulta; estos datos estaban disponibles para el 97% de los niños. Se obtuvo un hemograma completo en 478 (84%) de los pacientes, con una mediana del recuento de leucocitos de 13,0 × 10³/µL (RIC 10,5–16,0), y una mediana del recuento absoluto de neutrófilos (RAN) de 3,8 × 10³/µL (RIC 1,2–6,1).

Entre los lactantes con cualquier evento adverso (definido como bacteriemia, ITU, meningitis, diagnóstico clínico de sepsis o shock, infección necrotizante de tejidos blandos, intubación endotraqueal, uso de vasopresores o muerte), la mediana del recuento de leucocitos fue de 12,5 × 10³/µL (RIC 11,6–18,1), y la mediana del RAN fue de 5,7 × 10³/µL (RIC 3,9–8,4). La proteína C reactiva se obtuvo en 163 (29%) pacientes, con una mediana de 0,6 mg/dL (RIC 0,5-1,3).

> Frecuencia de IBG y resultados

De los 566 sujetos, 472 (83%) tenían hemocultivos realizados, con bacteriemia identificada en 5 lactantes (1,1% [IC 95%, 0,3%–2,5%]), representando el 0,9% [IC 95%, 0,3%–2,1%] de todos los pacientes: 3 con Staphylococcus aureus: 2 sensibles a la meticilina y 1 indeterminado; 1 con Streptoccocus del grupo B y 1 con Streptococcus pyogenes. Se observó el crecimiento de un contaminante en 16 (3,4% [IC 95%, 2,0%–5,5%]) hemocultivos.

Se obtuvieron estudios de orina en 326 (58%) pacientes, de los cuales 3 fueron consistentes con una ITU (0,9% [IC 95%, 0,1%-2,7%]), representando el 0,5% (IC 95%, 0,1%–1,5%) de todos los pacientes. Se obtuvo cultivo de LCR en 222 (39%) pacientes, de los cuales 2 fueron positivos (0,9% [IC 95%, 0,1%–3,2%]), representando el 0,4% (IC 95%, 0,0%–1,3%) de todos los pacientes. En ambos cultivos de LCR positivos crecieron organismos atípicos: en uno Clostridium tertium y en el otro Moraxella osloensis.

Diez lactantes presentaron IBG: cada uno tuvo un único cultivo de sangre, orina o LCR positivo. Todos los cultivos positivos ocurrieron en recién nacidos a término sin antecedentes médicos pasados ​​significativos. Se obtuvieron cultivos del sitio de infección en 320 (57%) pacientes, con crecimiento de un patógeno en 271 (85% [IC 95%, 80%–88%]).

El organismo más común aislado del sitio de infección fue el Staphylococcus aureus sensible a la meticilina (62%), seguido de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) (11%), y Escherichia coli (10%). La mayoría de los niños (498, 88%) fueron admitidos en internación; 81 (16%) de ellos ingresaron en UCI. Se realizó incisión y drenaje al pie de cama, desbridamiento intraoperatorio, u otro procedimiento quirúrgico en 33 (6%) lactantes.