Espera vigilante para la otitis media aguda

Es ampliamente reconocido que los antibióticos se prescriben en exceso en los niños. Se escribieron casi 67 millones de recetas de antibióticos pediátricos en 2013 en los Estados Unidos, con los niños del Sur teniendo más probabilidades de recibir un antibiótico en comparación con los del oeste (952 vs. 555 recetas por 1000 niños).¹

Hasta la mitad de las infecciones respiratorias agudas se tratan innecesariamente con antibióticos.² Entre los niños, la otitis media aguda (OMA) es la condición más común por la cual se recetan antibióticos.² El tratamiento antibiótico para la OMA en niños produce un beneficio limitado,^3–5conlleva un riesgo de eventos adversos⁶ y contribuye al crecimiento de la resistencia a los antibióticos.^7–9

Ha habido un apoyo creciente para los enfoques de espera vigilante en el manejo de la OMA. La espera vigilante ocurre cuando un médico elige observar a un paciente durante 2 a 3 días después del diagnóstico de OMA para determinar la necesidad de antibióticos.

La guía práctica de la Academia Americana de Médicos de Familia y de la Academia Americana de Pediatría (AAP) de 2004 fue una de las primeras en promover la espera vigilante como una opción de tratamiento para la OMA en niños.¹⁰ Del mismo modo, muchas directrices de OMA europeas hacen hincapié en un enfoque de espera vigilante.¹¹Se ha demostrado que la espera vigilante disminuye las tasas de prescripción de antibióticos y los cuidadores parecen estar satisfechos con este enfoque si se les describe adecuadamente.^5,12,13

Múltiples estudios de cohortes retrospectivos han evaluado el impacto de las directrices de 2004 y no hallaron cambios en la prescripción de antibióticos en Estados Unidos, con hasta el 85% de casos recibiendo antibióticos.^14–17 Del mismo modo, los estudios europeos han encontrado que más del 80% de los episodios de OMA se tratan inicialmente con antibióticos.^18–20 Las razones sugeridas para tasas tan altas de uso de antibióticos incluyen presión de los padres,^21,22 diferencias en la formación y en la experiencia clínica,^23–25 raza del paciente,²⁶ edad, diagnóstico erróneo de OMA,²⁷ y deseo de los médicos de prevenir las complicaciones de la OMA no tratada.²⁸

La guía de tratamiento de la OMA de la AAP más reciente publicada en 2013 fue más explícita que las directrices del 2004 sobre quién debe recibir antibióticos de inmediato.²⁹ En concreto, la guía del 2013 definió a la OMA y excluyó criterios previos de signos y síntomas que pueden haber resultado en una  clasificación errónea de las infecciones del tracto respiratorio superior como la OMA.³⁰

Las recomendaciones enfatizaron 2 estudios emblemáticos que utilizaron estrictos criterios diagnósticos de OMA en los niños más pequeños y compararon el tratamiento con amoxicilina-clavulanato contra placebo.^31,32 Hoberman 2011 no encontró diferencias en la resolución inicial de los síntomas entre los 2 grupos, mientras que Tahtinen 2011 halló una disminución significativa del fracaso del tratamiento (definido como ninguna mejora en el estado general, empeoramiento de los síntomas u otras complicaciones) en el grupo de antibióticos en comparación con placebo (razón de riesgo [RR] 0,38; intervalo de confianza del 95% [IC] 0,25–0,59). Ambos estudios también encontraron un mayor riesgo de reacciones adversas para el grupo de tratamiento en comparación con el grupo placebo.

Se desconoce si las nuevas directrices para OMA resultaron en un cambio en la prescripción de antibióticos. Este estudio tuvo como objetivo determinar las tendencias de tratamiento de la OMA no complicada, no recurrente en una población  pediátrica asegurada comercialmente en los Estados Unidos. Además, se evaluaron los determinantes de la espera vigilante, incluyendo la tendencia de prescripción del médico para dilucidar qué impulsa las decisiones de tratamiento de la OMA.

> Fuente de datos y población de estudio

Se establecieron cohortes de pacientes a partir de los registros de enrolamiento y de facturación de las bases de datos de investigación de reclamaciones comerciales de IBM MarketScan (2005 a2019). MarketScan proporciona información longitudinal sobre la utilización de la asistencia sanitaria de una muestra nacional de empleados, jubilados y sus dependientes asegurados en forma privada en los Estados Unidos. Los datos incluyen diagnósticos y procedimientos asociados con consultas ambulatorias y en internación, así como reclamaciones de dispensación de medicamentos de farmacia para pacientes ambulatorios. Este estudio fue revisado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Florida y aprobado como exento debido al uso de datos no identificados.

Los episodios de OMA se identificaron en base ​​al diagnóstico principal de las consultas ambulatorias según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (381.0x, 382.0x) o CIE-10-MC (H65.19x, H66.00x). Se incluyeron los episodios de OMA de niños con edades comprendidas entre 1 y 12 años al momento del diagnóstico. Se requirió la inscripción continua en seguros médicos integrales y planes de medicamentos recetados durante 12 meses antes y 1 mes después de cada episodio de OMA.

Para capturar los episodios de OMA no recurrente no complicada, se excluyeron los episodios que fueron precedidos por otra consulta con un diagnóstico de OMA dentro de los 6 meses anteriores. De acuerdo a esto, los pacientes podrían contribuir con múltiples episodios de OMA si los episodios estaban espaciados por más de 6 meses de diferencia. También se excluyeron los episodios de OMA precedidos por diagnósticos de otitis media crónica con derrame, miringotomía o perforación de la membrana timpánica en un período retrospectivo de 6 meses o que se acompañaron de un diagnóstico de otitis externa en la misma consulta del episodio de OMA o que resultaron en la prescripción de un antibiótico no oral dentro de los 7 días.

Los episodios siguientes a la colocación de tubos de timpanostomía identificada a través de códigos de procedimiento en los últimos 12 meses también fueron excluidos.^33,34 Finalmente, se excluyeron los episodios con una consulta médica de un paciente hospitalizado o ambulatorio que incluyeron una infección aguda como diagnóstico primario o secundario dentro de las 2 semanas anteriores y 1 semana después del diagnóstico índice de OMA para ayudar a garantizar que el uso de antibióticos fuera para la OMA y no para otra infección.

> Resultado del estudio

Usando las reclamaciones de farmacia, se extrajeron todas las prescripciones orales de penicilinas, cefalosporinas, macrólidos, tetraciclinas, quinolonas, sulfonamidas y otros β-lactámicos de hasta 7 días después del diagnóstico de OMA. Los episodios se agruparon en 2 grupos en base al estado del tratamiento. Aquellos con una prescripción dentro de los 3 días posteriores al diagnóstico de OMA se asignaron al grupo de tratamiento, mientras que aquellos sin receta o con recetas realizadas entre los 4 a 7 días del diagnóstico se asignaron al grupo de espera vigilante. Finalmente, se excluyó cualquier episodio del análisis ante un reclamo de farmacia negativo sobre días de suministro, cantidad o copago para garantizar una clasificación precisa de cada episodio de OMA como manejado con antibióticos o espera vigilante.

> Covariables

Los autores examinaron el efecto tanto del nivel del paciente como de las características del médico en las decisiones de tratamiento de la OMA. Para los pacientes, se evaluó edad al momento del diagnóstico de la OMA, sexo, región geográfica, diagnóstico de fiebre concurrente en el episodio índice, condiciones asociadas con episodios de OMA más severos,^35–37 tipo de plan de seguro médico, mes y año del diagnóstico, y ranking de calidad asistencial del estado de residencia. Para esto, se utilizó una variable de calidad sanitaria extraída del Portal de Noticias de EE.UU. para asignar a los pacientes a los 10 primeros puestos, a los 10 últimos o a los puestos medios del ranking de calidad de atención médica.³⁸

La información sobre la especialidad del médico se comprobó a partir de la consulta que definió el episodio índice de OMA. La tendencia de prescripción del médico se definió utilizando 2 métodos diferentes.

Primero se restringió la cohorte de estudio a los episodios de OMA que fueron diagnosticados por médicos con al menos 30 episodios de OMA en la base de datos. Los médicos que trataron al menos el 80% de todos sus episodios de OMA (excluyendo el episodio índice de OMA) se consideraron como prescriptores de alto volumen de antibióticos, mientras que los médicos cuyos episodios de OMA resultaron en una prescripción de antibióticos del 20% o menos dentro de los 3 días del diagnóstico se clasificaron como prescriptores de bajo volumen de antibióticos.³⁹

En segundo lugar, para ampliar el análisis a médicos con consultas por OMA menos frecuentes en la base de datos, se capturaron las decisiones de tratamiento previas de cada médico dentro de la cohorte identificada en base a la fecha del diagnóstico para caracterizar la tendencia a la prescripción; por ejemplo, un médico que trató el episodio previo se consideró que tenía una tendencia a tratar.⁴⁰

> Análisis estadístico

Se graficó la proporción de pacientes con un episodio de OMA que tenían una prescripción de antibiótico completa dentro de los 3 días durante los meses del estudio, donde un episodio se asignó a un mes en base a su fecha de consulta diagnóstica. También se informó la prevalencia de los episodios de OMA entre pacientes pediátricos de 1 a 12 años en cada mes de estudio para proporcionar un contexto sobre el impacto global del tratamiento de la OMA. Finalmente, se utilizaron modelos de regresión logística multivariable para examinar todos los determinantes de espera vigilante medidos.

> Análisis de sensibilidad

Para evaluar el impacto de las infecciones bilaterales, se realizó un análisis de sensibilidad utilizandolos episodios de OMA diagnosticados en la era de la CIE-10que tiene códigos diagnósticos específicos para oído más granulares. Se volvió a ejecutar el modelo de regresión logística multivariable para examinar los determinantes de la espera vigilante, agregando esta nueva covariable. Los análisis de datos se realizaron con la versión 9.4 de SAS (Cary, Carolina del Norte). El gráfico de tendencia secular se creó con R versión 4.0.3.

Se identificaron 2.176.617 episodios de OMA primarios de los cuales 1.693.690 (77,8%) continuaron con la realización de una prescripción dentro de los 3 días. Entre los criterios clínicos para la exclusión de los episodios de OMA, el antecedente de OMA en un período retrospectivo de 6 meses fue el más común, dando como resultado la exclusión de un tercio de todos los episodios (1.618.125, 34%).

La edad promedio de los niños que contribuyeron en un episodio fue de 4 años, y la mayor proporción residía en la región sur de los Estados Unidos y estaba inscripta en un plan de salud restrictivo. Cerca de dos tercios de los episodios fueron diagnosticados por un pediatra. En comparación con médicos de otras especialidades, los otorrinolaringólogos fueron los únicos con una representación claramente diferente entre los grupos de tratamiento con 72,2% de los episodios asignados al grupo de espera vigilante.

A lo largo del período de estudio, se identificaron 51.637 médicos que trataron al menos 1 episodio de OMA y 20.259 médicos que trataron al menos 2. Entre los episodios manejados por médicos que trataron el episodio anterior dentro de la cohorte de episodios de OMA en este análisis,  el 81,6% fue tratado, mientras que solo el 66,8% recibió tratamiento cuando fueron atendidos por médicos que no habían tratado el episodio anterior.

Restringir los episodios de OMA a aquellos diagnosticados por médicos que habían manejado al menos 30 episodios (n = 4377) durante el período de estudio resultó en alrededor de un cuarto (625.576) de todos los episodios de OMA elegibles disponibles para el análisis. Un total de 2261 (51,7%) de estos médicos fueron clasificados como prescriptores de alto volumen de antibióticos (es decir, tratamiento de ≥80% de los episodios), y 90 (2,1%) fueron categorizados como prescriptores de bajo volumen de antibióticos (tratamiento de <20% de los episodios).

Entre los episodios asignados al primer grupo de prescriptores, 318.441 (85,3%) fueron tratados, mientras que esta proporción se redujo para los episodios manejados por médicos con bajo volumen de  prescripción de antibióticos (71,9% y 12,1% para episodios manejados por médicos que trataron entre 21% a 79% o 20% o menos episodios, respectivamente).

La prevalencia de tratamiento permaneció constante a lo largo del período de estudio con 77,8% y 84,1% de los episodios de OMA tratados en el primer y último mes de estudio, respectivamente. Los patrones de tratamiento mostraron cierta estacionalidad con una reducción

de la prevalencia del uso de antibióticos durante los meses más cálidos. Estos resultados fueron consistentes entre las especialidades médicas con los otorrinolaringólogos mostrando un menor uso de antibióticos a lo largo del período de estudio. La prevalencia de los episodios de OMA mostró una fuerte estacionalidad, pero permaneció similar a lo largo del período de estudio, con 49 y 60 episodios por 10.000 pacientes pediátricos enrolados en febrero de 2006 y 2019, respectivamente.

Amoxicilina, cefalosporinas y amoxicilina/clavulanato fueron los antibióticos más comunes utilizados tanto para el grupo de tratamiento como para la pequeña proporción de episodios (2,8%) manejados con espera vigilante que resultaron en una indicación de prescripción entre los 4 y 7 días del diagnóstico de OMA. La amoxicilina se usó más comúnmente en el grupo tratado (52,6% vs. 31,3% en el grupo de espera vigilante tratado).

En el grupo de tratamiento, 1.638.651 (96,8%) episodios tuvieron su prescripción antibiótica el mismo día del diagnóstico de OMA. Para examinar si los cuidadores pudieron haberse surtido de las recetas de inmediato, incluso aunque siguieran las recomendaciones de conducta expectante, se asumió que los cuidadores serían reacios a pagar por un medicamento cuando eventualmente no es necesario. Se descubrió que la mayoría de las prescripciones requerían un copago y que la mediana de copago para el grupo de espera vigilante tratado fue similar a la del grupo de tratamiento.