“Ruego a usted que haga una prueba con estos servidores suyos: ordene usted que durante diez días nos den de comer solamente legumbres y de beber solamente agua. Pasado ese tiempo compare usted nuestro aspecto con el de los jóvenes alimentados con la misma comida que sirve al rey, y haga entonces con nosotros según lo que vea. El mayordomo estuvo de acuerdo y durante diez días hizo la prueba con ellos. Pasados los diez días, el aspecto de ellos era más sano y más fuerte que el de todos los jóvenes que comían de la comida del rey”.

Daniel 1: 12-15

Los ensayos clínicos ocupan un lugar muy destacado en el terreno de la investigación clínica, sea cual fuere la disciplina en cuestión. En sintonía con la necesidad de brindar un bálsamo para tanto padecimiento humano, la práctica de explorar los beneficios de un promisorio agente terapéutico ha atravesado a la Medicina desde sus orígenes.

Un relato de Ambroise Paré, a inicios del siglo XVI, refiere el éxito logrado al tratar las heridas de los soldados con una mezcla de clara de huevo, aceite de rosas y turpentina, en contraposición a los pobres resultados que le venía proporcionando el aceite hirviendo; y que un buen día se tornó escaso para beneplácito de los combatientes.

El mismo Petrarca, esboza asimismo una correcta hipótesis de trabajo que a su vez arrojaba un manto de dudas en torno a la reputación de los galenos de aquellos tiempos, “solemnemente creo y afirmo que si cien o mil hombres de la misma edad, el mismo temperamento y hábitos, y en un mismo ambiente, fueran atacados al mismo tiempo por la misma enfermedad y que si una mitad siguiera las prescripciones de los doctores…, y si la otra mitad no tomara medicinas pero confiara en los instintos de la naturaleza, no tengo dudas de cuál sería la mitad que escaparía a ello”.

El historial también registra el caso de un protoensayo clínico en 1747 a bordo del buque Salisbury cuando James Lind descubrió que las naranjas y los limones eran las dietas más efectivas para el tratamiento del escorbuto.

Por suerte, con el transcurso de la modernidad la Medicina se fue nutriendo del conocimiento surgido de nuevas disciplinas como la Fisiología, Patología y Farmacología, que aportaron un sustento más racional al accionar médico. Sobre las postrimerías del siglo XIX y en las primeras décadas del XX, de la mano de Francis Galton, Karl Pearson y Ronald Fisher, entre los más salientes, el campo de la investigación médica atestigua la llegada de la estadística para lograr un protagonismo insospechado hasta ese entonces.

En este contexto, uno de los actores cuya labor trasciende y sigue fomentando la labor investigativa es Austin Bradford Hill. Siendo muy joven su propósito era estudiar Medicina, pero tras el estallido de la primera guerra se enlistó en el ejército y fue enviado a Grecia. Allí contrajo Tuberculosis (TB), por lo que fue dado de baja en 1917, y dos años después le efectuaron un neumotórax que sirvió para controlar la enfermedad. La colapsoterapia era una de las estrategias a la que se recurría por aquel entonces para las localizaciones pulmonares de la TB. Los mejores resultados se lograban cuando la intervención se la practicaba en las formas más precoces, traducido en una mayor proporción de resoluciones que a su vez impedían la propagación del proceso a otros órganos.

Recuperado de su dolencia resuelve estudiar economía y se gradúa en 1922. Si bien le interesaban los números, no eran justamente aquellos ligados a las actividades financieras sino más bien los del campo de la medicina. Consigue una beca del Consejo de Investigación Médica (CIM) del Reino Unido y decide tomar el curso de estadística que dictaba Karl Pearson en el “University College” de Londres. Su labor en la arena epidemiológica se inicia bajo la dirección de Major Greenwood, quien a su vez había sido apuntalado por el padre de Austin, el fisiólogo Leonard Hill. El joven había comenzado a trabajar en la Unidad de Estadística del CIM dirigida por Greenwood. Bajo la tutela de este último, en 1927 la sección se vinculó con el nuevo departamento de Epidemiología de la Escuela de Medicina Tropical e Higiene de Londres. Un par de décadas después, y tras el retiro de Greenwood, Bradford Hill lo sucederá como profesor y director de la unidad, hasta 1961.   

Bradford Hill elaboró el diseño e introdujo la técnica de aleatorización

La gran oportunidad de mostrar sus dotes como investigador se dio sobre finales de la segunda guerra. A principios de 1944 el grupo dirigido por Seldman Waksman en New Jersey publica los resultados acerca de la acción de la estreptomicina (SM) contra el bacilo de la TB. Prometedor como aparecía, las arcas del tesoro británico atravesaban momentos difíciles y el gobierno no estaba dispuesto a destinar recursos bastantes magros de no existir datos concluyentes sobre su valía. Habida cuenta que la Unidad de Estadística estaba emplazada en un centro abocado a la investigación de enfermedades infecciosas, y dada la experiencia del departamento para la realización de estudios clínicos, el Ministerio de Salud los contacta a fin de que llevarán adelante un estudio sobre la eficacia de la SM en TB. Bradford Hill elaboró el diseño e introdujo la técnica de aleatorización. La idea de su aplicabilidad no era nueva, puesto que había sido desarrollada por Ronald Fisher 20 años antes como principio básico de la experimentación en agricultura. Pero resultaba insólito en medicina e inicialmente constituyó casi un anatema para muchos médicos en franco conflicto con el propósito de brindar lo mejor posible para el paciente. Se sumaba el hecho de que la incorporación de un enfermo al ensayo clínico pendía de la opinión precisamente del médico. A dos décadas de lo que posteriormente sería su gran incursión en el campo de la praxis médica, las consideraciones proporcionadas por la ética pusieron paños fríos. Varios años después la comunidad médica del Reino Unido adoptaba a la técnica de aleatorización como el procedimiento estándar ante el requerimiento de llevar adelante estudios clínicos controlados[1].

En la preparación del protocolo, Bradford Hill aplicó una tabla de números aleatorios para asignar 107 pacientes comprendidos entre 15 y 30 años con enfermedad clínica de similar grado de afectación, a tratamiento con SM (n=55), o grupo control (n=52). Entre los 18 fallecidos, 4 correspondieron a quienes había recibido SM y los restantes recayeron en el grupo sin dicha medicación. Si nos ceñimos a los indicadores de la Medicina Basada en la Evidencia estamos ante una reducción de riesgo absoluto de 0.196 con un número de pacientes a tratar para prevenir un deceso igual a 5; por cierto, ninguna nimiedad.  Publicado en el British Medical Journal por octubre de 1948, el mundo se enteró del primer ensayo clínico aleatorizado y los procedimientos a los cuales se debía adherir para su ejecución. Tiempo después sobrevinieron una serie de investigaciones que fueron consolidando esta estrategia como práctica racional para la implementación de modalidades terapéuticas, como fue el uso de antihistamínicos para el tratamiento del resfriado, la cortisona y la aspirina en las formas iniciales de la artritis reumatoidea, además de la terapia anticoagulante prolongada en la enfermedad cerebrovascular. 

Trial proviene del término anglo-francés trier, que significa probar en el sentido de someter algo a indagación, en tanto que clínica deriva del francés cliniqué y del griego klinike, y tiene que ver con la práctica de cuidar al enfermo en su lecho. A partir de aquel estudio seminal al pie de la cama del paciente, el procedimiento se ha hecho hoy extensible a todo escenario donde se intente establecer el valor de una intervención terapéutica o preventiva.

Aun cuando los aportes de Hill eran más que suficientes para inscribirse en los grandes logros de la investigación clínica, su labor fue más allá. En los años cincuenta y en colaboración Richard Doll se identifica la relación entre tabaquismo y cáncer de pulmón; en tanto que para la década siguiente estableció los criterios de causalidad, los cuales se siguen teniendo en cuenta para la elaboración de pautas de consenso sobre dicho tópico y consecuentemente perfilar líneas de acción.

Los hechos referidos son un terreno fértil para diversas reflexiones, algunas hasta quizás de naturaleza cinematográfica. Un joven que a raíz de la TB abandona el frente bélico, el neumotórax beneficente, y la posterior confrontación con la micobacteria, pero en un escenario donde ahora el bacilo exhibe una cuota de vulnerabilidad.

La historia es igualmente propicia para extraer una conclusión muy sustantiva: la clara visualización de la importancia de la investigación y del rigor del conocimiento científico, a la par de sólidas instituciones académico-hospitalarias en un todo consustanciado con las necesidades de la sociedad.[2]

Felices quienes lo comprenden y apuntalan.

Autor: Dr. Oscar Bottasso
Médico, investigador superior del CONICET y del Consejo de Investigaciones de la Universidad Nacional de Rosario, Argentina.

*IntraMed agradece al Dr. Oscar Bottasso su generosa colaboración.