Cirugía para la epilepsia en pediatría

La disponibilidad de la cirugía de epilepsia pediátrica aumentó. Aunque la cirugía de la epilepsia surgió por primera vez como una opción de manejo para los niños en la década de 1960—en reconocimiento de que muchos adultos que se presentaban para la cirugía habían padecido epilepsia desde la niñez—es sólo desde el advenimiento de la RM y el posterior desarrollo de otras técnicas pre quirúrgicas avanzadas, que la cirugía de la epilepsia está disponible para una gama más amplia de niños.

En 2006, el Grupo de Trabajo de Cirugía de Epilepsia Pediátrica de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) destacó que la cirugía en niños con epilepsia resistente a los medicamentos debe ser considerada temprano en el curso de la enfermedad para mejorar los resultados del desarrollo neurológico y la calidad de vida,¹ pero los datos que respaldaban esta premisa eran relativamente escasos. Desde entonces, con un número creciente de centros desarrollando experiencia, se han puesto a disposición más datos sobre la valoración pre quirúrgica, los criterios para los centros y los predictores globales de resultado.

Además, el espectro de niños que tienen esta opción de manejo disponible se ha ampliado, lo que lleva a la pregunta de cuándo considerar la cirugía para optimizar los resultados de las convulsiones y del comportamiento neurológico.

A pesar de este progreso, todavía hay evidencia de que la cirugía de epilepsia en niños está infrautilizada.

Esta revisión resume la base de evidencia que sustenta la selección de casos y toma de decisiones en general en cirugía de la epilepsia pediátrica.

Tradicionalmente, las personas han sido consideradas como candidatas para la cirugía de epilepsia si tienen inicio focal, convulsiones resistentes a los medicamentos anticonvulsivos que surgen de un área funcionalmente silenciosa del cerebro.

La ILAE ha redefinido la resistencia a los medicamentos como un paciente sometido a pruebas adecuadas de dos esquemas de medicamentos anticonvulsivos tolerados, apropiadamente elegidos (como monoterapias o en combinación), y no muestran estar libres de convulsiones en forma sostenida (es decir, libres de todas las convulsiones, incluidas las auras).² Esta definición es particularmente relevante para los niños muy pequeños (es decir, menores de 2 años), que no mostraban respuesta a los medicamentos anticonvulsivos durante unas pocas semanas o meses en lugar de años.

El consenso de la Subcomisión de Cirugía de Epilepsia Pediátrica de la ILAE en 2006 también reconoció que patologías particulares se asociaron con la epilepsia resistente a los medicamentos en niños, y los pacientes con estas patologías deben ser considerados temprano para la evaluación preoperatoria.¹  

Las patologías que están asociados con la epilepsia resistente a los medicamentos incluyen: malformaciones del desarrollo cortical (p. ej., displasia cortical focal); síndromes hemisféricos (p. ej., hemimegalencefalia, displasia hemisférica o polimicrogiria); síndromes neurocutáneos (p. ej., complejo de esclerosis tuberosa o síndrome de Sturge-Weber); encefalitis de Rasmussen; y hamartoma hipotalámico. Desde 2006, se ha llegado a un consenso para delinear las etapas de la evaluación pre quirúrgica que dependen de la causa subyacente, la patología o el hallazgo en la RM.³

Un consenso mundial de Delphi también destacó el requisito de dos niveles de centros de cirugía de epilepsia pediátrica, con cada nivel elegido en base a la complejidad del paciente y las investigaciones requeridas.⁴

Las indicaciones para la cirugía se han ampliado en las dos décadas pasadas y ahora incluyen pacientes con formas de epilepsia más complejas, como las epilepsias extratemporales (es decir, epilepsias de la corteza frontal, epilepsias de la corteza insular o epilepsias de la corteza posterior); epilepsias causadas por múltiples lesiones, lesiones bilaterales y lesiones generalizadas; y epilepsias no lesionales o con RM negativa.⁵

 El aumento de la complejidad de los pacientes que se someten a cirugía de la epilepsia se ve en publicaciones que muestran aumento en el número de operaciones pediátricas,⁶  el número de investigaciones preoperatorias,^7,8 y la menor edad en el momento de la cirugía.⁹  Hay también discusión sobre el papel de la cirugía para lesiones circunscritas en áreas no elocuentes, incluso para pacientes que no tienen resistencia a los medicamentos, como tal cirugía podría proporcionar una cura y permitir que los pacientes se desteten de medicamentos con baja probabilidad de morbilidad.¹⁰

El objetivo principal de la cirugía de epilepsia en niños es el control de las convulsiones o, al menos, una reducción en la frecuencia de las convulsiones.

Los objetivos secundarios incluyen mejorar el resultado del desarrollo neurológico, el resultado cognitivo y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Sin embargo, también deben evaluarse los riesgos de la cirugía de epilepsia, de acuerdo con la edad del paciente, el tipo de epilepsia, la etiología y el tipo de cirugía requerida.

En cuanto al control de las convulsiones, la cirugía temprana (es decir, cirugía que se hace cuando el paciente es más joven o en pacientes con una duración más corta de la enfermedad) mejora los resultados, independientemente de la patología.¹¹ Por el contrario, una mayor duración de la epilepsia se asocia con una probabilidad reducida de estar libre de convulsiones y de drogas,^11,12 y también se ha demostrado que tiene un efecto negativo en el desarrollo cognitivo;¹³ el destete de los pacientes de la medicación se asocia con un mayor coeficiente intelectual (CI) postoperatoriamente.¹⁴

Para la epilepsia que resulta de una lesión estructural, la cirugía resectiva ofrece la única posibilidad de cura (es decir, estar sin convulsiones en ausencia de medicación anticonvulsiva), lo que agrega más peso a la consideración de la cirugía para lesiones en regiones cerebrales de bajo riesgo en ausencia de resistencia a los fármacos.

Una premisa para considerar la cirugía temprana para niños ha sido la presunción de plasticidad neural y la capacidad de los niños pequeños para recuperar las funciones cognitivas deterioradas, particularmente la función del lenguaje, después de la cirugía.

El dominio y la ubicación de la función del lenguaje podrían ser determinados, sobre todo a una edad muy temprana, por la localización de la lesión y la edad de inicio de la epilepsia. Cuando está situado en la zona epileptogénica, la función motora no parece reubicarse o recuperarse si se retiran o desconectan, aunque la liberación sensorial puede verse en niños hemiparéticos con convulsiones frecuentes.¹⁵

Las decisiones sobre el momento óptimo de la cirugía para los pacientes con algunas patologías adquiridas pueden ser difícil. Por ejemplo, en la encefalitis de Rasmussen, un curso clínico rápido con convulsiones resistentes a los medicamentos, regresión cognitiva y déficit motor en un paciente con enfermedad no dominante sería una clara indicación para proceder a la semidesconexión. Por el contrario, los pacientes con un ritmo más lento de curso de la enfermedad y déficit leve que implica el hemisferio dominante podrían beneficiarse de la inmunoterapia. ¹⁶

Existe un largo debate permanente sobre si la hemidesconexión debe realizarse temprano y, por lo tanto, forzar la relocalización del lenguaje, o si debe intentarse la inmunoterapia antes de la cirugía. Los estudios son escasos y no hay datos que muestren si la desconexión debe ser tarde o temprano en estos pacientes.¹⁷

Las investigaciones preoperatorias en la cirugía de la epilepsia tienen tres objetivos principales: primero, localizar la lesión principalmente responsable del inicio de las convulsiones; en segundo lugar, definir la zona epileptógena; y tercero, mapear las áreas funcionales para ser preservadas durante la cirugía.

El Grupo de Trabajo de Cirugía de Epilepsia de ILAE Pediátrica revisó la evidencia para las investigaciones pre quirúrgicas, y propuso un algoritmo que depende de la presentación de la enfermedad y de la patología de base.³

El grupo de trabajo reconoció que, en algunos pacientes, la evaluación mínima proporcionaría suficiente información para avanzar, con un conjunto de datos mínimo que incluye: historia clínica; RM 3T; grabación ictal; y evaluación del desarrollo neurológico y cognitivo.

Se requieren pruebas adicionales en aproximadamente el 30% de los pacientes. Los estudios han respaldado el valor de las tecnologías avanzadas en un entorno experimental, pero el uso de estas tecnologías en el entorno clínico sigue siendo limitado.

La evaluación pre quirúrgica de segunda línea actualmente depende de la disponibilidad y experiencia en las diferentes tecnologías en cada centro de epilepsia. Tal evaluación se incorpora a la evaluación a nivel de los centros quirúrgicos de nivel uno y dos.⁴ Sin embargo, en la infancia temprana, la evaluación pre quirúrgica podría ser particularmente desafiante, con lesiones en la RM poco claras o más distintivas en el cerebro no mielinizado, ¹⁸ y registros de electroencefalograma (EEG) que muestran bilateralidad en presencia de una lesión localizada o lateralizada.

No existen ensayos controlados aleatorios que comparen los méritos relativos de los diferentes métodos de evaluación pre quirúrgica y no existen directrices sobre el uso de estudios adicionales requeridos cuando se obtienen resultados no concluyentes o discordantes de la evaluación inicial.

Serán incorporadas, cada vez más, nuevas tecnologías diagnósticas y un enfoque multimodal (por ejemplo, registro de imágenes y RM posprocesamiento) en la rutina clínica. Estos cambios se espera que mejoren la estrategia quirúrgica y el resultado,¹⁹ que ya se han mostrado en algunos centros.²⁰

El uso de las nuevas tecnologías es particularmente importante en pacientes sin lesiones en la RM; o en pacientes con lesiones bilaterales, difusas o múltiples. En estos pacientes, sólo un área restringida podría ser epileptogénica y, en consecuencia, un objetivo para la cirugía.

Pueden ser necesarias las grabaciones invasivas desde la superficie o dentro del cerebro cuando los datos son discordantes, los límites exactos del área epileptogénica no están claros, o el área epileptogénica está cerca de la presunta corteza elocuente.

Las rejillas subdurales fueron la principal herramienta invasiva de elección en los niños, en vista de la premisa de que el sustrato patológico epileptogénico primario en la infancia era neocortical.²¹

Sin embargo, con el desarrollo y la confianza en el uso de la estereoelectroencefalografía (SEEG), muchos centros ahora prefieren cada vez más el uso de esta técnica en lugar de rejillas subdurales para niños,²² porque la SEEG tiene una aplicabilidad más amplia y menor riesgo de morbilidad que las rejillas subdurales. ^22-24

Sin embargo, la hipótesis por la cual se planifica la inserción de electrodos necesita estar clara. Las rejillas subdurales aún podrían contener una ventaja sobre la SEEG en raras circunstancias (p. ej., para mapeo de idiomas y para niños menores de 2 años, teniendo en cuenta el grosor mínimo del cráneo requerido para asegurar los electrodos en la SEEG).

El rango de cirugía de la epilepsia para niños no es el mismo que el de los adultos. Datos recopilados por la Subcomisión de Cirugía de Epilepsia de la ILAE Pediátrica reveló que la mayoría de los procedimientos realizados en niños son multilobulares y hemidesconexiones.²⁵

Los aumentos en la proporción relativa de procedimientos multilobulares y extratemporales también se han notado a lo largo del tiempo,⁷ pero las malformaciones del desarrollo cortical continúan siendo la principal patología quirúrgica en niños.⁶

Las técnicas mínimamente invasivas en determinadas situaciones se utilizan cada vez más. Estas técnicas incluyen termocoagulación siguiendo SEEG²⁶ y ablación láser para hamartomas hipotalámicos y otras lesiones localizadas.²⁷

El resultado primario después de la cirugía de la epilepsia es el control de las convulsiones.

El resultado de las convulsiones en los niños a menudo es evaluado mediante la clasificación de Engel,²⁸ la cual fue desarrollada originalmente para adultos sometidos a la resección del lóbulo temporal. La clase I de Engel describe a los pacientes que no tienen convulsiones con deterioro de la conciencia.

Específicamente, la clase IA de Engel describe a los pacientes que están completamente libres de convulsiones después de la cirugía, y distinguir a estos pacientes es importante al evaluar los beneficios de la cirugía. La evaluación de la mejora de las convulsiones que vale la pena es subjetiva y, aunque muy relevante en muchos niños pequeños que acuden a cirugía con convulsiones frecuentes, puede ser problemático cuando se informan estudios de resultados.

Sólo hay un ensayo controlado aleatorio de cirugía de epilepsia en niños y muestra claramente los beneficios a corto plazo en comparación con la terapia médica.

Este estudio de un solo centro incluyó a 116 pacientes menores de 18 años y en lista de espera para cirugía, de los cuales 57 fueron asignados al azar para recibir diversos procedimientos quirúrgicos, incluidos los procedimientos desconectativos.²⁹ 1 año después de la cirugía, 44 (77%) pacientes en el grupo de cirugía estuvieron libres de convulsiones durante al menos los 6 meses previos, en comparación con cuatro (7%) pacientes en el grupo médico. 21 (37%) pacientes estaban completamente libres de convulsiones (ILAE clase 1) a los 12 meses de la cirugía.

Para la ausencia de convulsiones a más largo plazo, los estudios de cohortes observacionales han relacionado el resultado según el tipo de procedimiento, la patología subyacente y la duración de la epilepsia.

Varias revisiones sistemáticas han informado resultados a corto plazo (≥1 año) de convulsiones en estudios observacionales después de procedimientos de cirugía de epilepsia resectiva pediátrica. La proporción más alta de pacientes estuvo libre de convulsiones después de la resección del lóbulo temporal,³⁰ seguida de hemisferotomía.³¹ La proporción más baja de pacientes estuvo libre de convulsiones después de la resección extratemporal.³²

En una revisión sistemática y metanálisis, se incluyeron 258 estudios de resecciones de ambos lóbulos temporales, resecciones extratemporales, y hemisferotomías. El resultado fue estar libre de convulsiones (no especificado) a los 12 meses después de la cirugía o más.

Se encontró una disminución en la proporción de pacientes libres de convulsiones a lo largo del tiempo, de 64,8% (IC 95% 51,2–76,4) a 1 año, a 60,3% (52,9–67,4) a 5 años y 39,7% (28,4–52,2) a 10 años. Estuvieron más libres de convulsiones los pacientes que se sometieron a cirugía hemisférica, seguido por aquellos que tenían resecciones del lóbulo temporal, y aquellos que tuvieron cirugía extratemporal.³³

La cirugía de la corteza posterior para pacientes pediátricos seleccionados con lesiones también se ha demostrado que conduce a un buen resultado de la cirugía, con 30 (60%) pacientes sin convulsiones (clase I de Engel) en el último seguimiento (media 8 años, rango de 1 a 18 años). ³⁴

Para los candidatos adecuados, la cirugía de epilepsia en la infancia y la primera infancia es cada vez más exitosa. En cuatro estudios, que incluían a 175 niños (de 1 a 48 meses de edad) en total, 79-119 (45-68%) niños quedaron libres de convulsiones (Engel clase I) después de varios procedimientos.^35–38

Un estudio retrospectivo de convulsiones y resultados de medicación relacionados con la histopatología, que incluyeron más de 9000 adultos y niños de 37 países europeos, mostró que la histopatología era un determinante independiente de la ausencia de convulsiones incapacitantes (Engel clase I) 5 años después de la cirugía.¹¹

Algunas lesiones, como los tumores neuroepiteliales asociados a epilepsia de bajo grado y malformaciones vasculares, tenían mejor pronóstico que las malformaciones corticales. Además, la menor duración de la epilepsia fue más favorable para los resultados de los pacientes y los niños estaban más libres de convulsiones y drogas que los adultos.

Estudios más detallados de subtipos de displasias corticales focales han demostrado que alrededor del 50% de los pacientes están completamente libres de convulsiones (clase IA de Engel) después de la resección parcial o completa, mientras que hasta el 80% de los pacientes se vuelven completamente libres de convulsiones cuando fue posible la resección completa.^39–42

Los pacientes con polimicrogiria han sido considerados inadecuados para el tratamiento quirúrgico, pero varias series de casos pequeños han demostrado que tiene beneficios en pacientes en los que la monitorización invasiva ha demostrado que la zona epileptogénica implica sólo una parte de la malformación.^43–45

Estudios longitudinales revelan recurrencias de convulsiones en algunos grupos de niños. Las recurrencias son más comunes después de resecciones multilobulares⁴⁶ en comparación con después de resecciones focales⁴⁷ y son menos comunes después de hemisferotomías, en las que se ha demostrado que las anomalías bilaterales de PET y las convulsiones postoperatorias agudas son predictores independientes de recurrencia de convulsiones.⁴⁸

La primera revisión sistemática del resultado de las convulsiones después de la callosotomía del cuerpo, un procedimiento paliativo dirigido a reducir los llamados ataques de caída, incluyó 1742 pacientes adultos y pediátricos de 58 estudios.⁴⁹ 327 (19%) pacientes estuvieron libres de convulsiones (no se especifica más) después de este procedimiento paliativo.

Predictores positivos de ausencia de convulsiones incluyen la presencia de espasmos infantiles, RM preoperatoria normal y una duración más corta de la epilepsia. Se observó que 963 (55%) pacientes estuvieron libres de ataques de caída, siendo la etiología idiopática de la epilepsia y la callosotomía completa predictores positivos.

Los riesgos quirúrgicos deben ser considerados y sopesados contra las posibilidades de estar libres de convulsiones o de una mejora sustancial cuando se asesora a las familias sobre la cirugía de la epilepsia.

Como es el caso de todos los procedimientos quirúrgicos mayores, la cirugía de epilepsia tiene riesgos relacionados con la anestesia y la operación. También existe el riesgo de complicaciones neurológicas que dependen de la localización y la extensión de la resección.

En la cirugía de la epilepsia es crucial distinguir las complicaciones inesperadas de los eventos adversos esperados, que no son infrecuentes y deben discutirse antes de la operación con el paciente y la familia del paciente y ser aceptado como parte del procedimiento. Estos eventos adversos esperados podrían incluir el empeoramiento de la función de la mano después de la hemisferotomía y déficits del campo visual en el cuadrante superior después de resecciones del lóbulo temporal.⁵⁰

No existe una definición común de lo que constituye una complicación de la cirugía de la epilepsia. La variación en las complicaciones postoperatorias se muestra mediante un ensayo aleatorizado controlado en el que hasta 19 (33%) de los 57 pacientes operados tenían graves eventos adversos. ²⁹

Después de una carta de preguntas al editor, los autores aclararon que la mayoría de estas complicaciones se debieron a 15 pacientes que habían empeorado la hemiparesia después de la hemisferotomía (es decir, un evento adverso esperado).

Después de la exclusión de pacientes con eventos adversos esperados, sólo dos (4%) de los 57 pacientes tuvieron complicaciones clasificadas como mayores.⁵¹

Las complicaciones neurológicas inesperadas a menudo se consideran menores si son temporales y mayores si persisten después de 3 meses.⁵²

Las principales complicaciones neurológicas ocurren en alrededor del 5% de los niños según una revisión sistemática⁵³ y en el 2,4% de los niños en un gran estudio prospectivo poblacional.⁵⁰

Hasta el 80% de los niños con epilepsia activa tienen problemas cognitivos, trastornos del comportamiento, o ambos.⁵⁴ Estos trastornos podrían afectar sustancialmente las interacciones sociales del niño, los logros académicos y la calidad de vida, y podría ser una causa de estrés para la familia.

Una de las esperanzas comunes entre los padres de candidatos quirúrgicos es que estos trastornos, así como el control de las convulsiones, mejoren después de la cirugía.

La mayoría de los estudios sobre cognición y los resultados conductuales han examinado relativamente cortos períodos de seguimiento (es decir, de 6 meses a 2 años), tienen involucrados candidatos quirúrgicos heterogéneos con respecto al sitio y la extensión de la resección, y muchos no incluyeron un grupo de comparación apropiado para establecer si los cambios son secundarios a factores de desarrollo en lugar de a la cirugía.