Debido a la baja resolución histórica de las tecnologías de imágenes, las descripciones de la artritis séptica de la articulación facetaria (SAFJ - Septic Arthritis of Facet Joint) en niños son escasas, aunque se conocen casos graves.

La SAFJ se mencionó por primera vez en un estudio nacional francés dirigido por David-Chaussé y colaboradores¹ en 1981, como un caso entre 2166 adultos con infecciones óseas y articulares (BJI - bone and joint infections).

El primer informe de caso de un hombre de 66 años con devastadoras lesiones óseas de desarrollo tardío mostradas por tomografía computarizada (TC) se publicó en 1987.² El primer informe de caso pediátrico se publicó mucho más tarde, en 1995: un niño de 10 años de edad. El niño fue diagnosticado de SAFJ mediante resonancia magnética (RM), que también reveló un absceso epidural³.

Las características de SAFJ todavía están mal descriptas y actualmente no hay consenso sobre su manejo; esta falta de conocimiento es una barrera importante para el diagnóstico. Para arrojar luz sobre SAFJ en niños, primero se apuntó a estimar la incidencia de SAFJ en la población pediátrica de la ciudad de Lyon (Francia).

Luego, al combinar los casos de la base de datos hospitalarios con los de la literatura, los autores se propusieron especificar los hallazgos clínicos, de imagen y de laboratorio, así como identificar las vías para un manejo adecuado.

> Revisión sistemática de casos publicados y guías

Se llevaron a cabo revisiones sistemáticas, de acuerdo con las guías PRISMA, ⁴ para identificar casos publicados de SAFJ pediátrico e identificar guías para SAFJ y BJI; entre los últimos, los criterios de las guías AGREE se utilizaron para seleccionar más pautas relevantes.⁵

> Casos no publicados de una serie de casos consecutivos de 10 años

Se llevó a cabo una revisión sistemática de casos (2008-2018) de acuerdo con las guías CARE⁶ en el Hôpital Femme-Mère Enfant, el único hospital pediátrico docente de nivel terciario que brinda atención médica a los 301.246 niños de la ciudad de Lyon.⁷

> Recolección de datos y análisis

La tasa de incidencia de SAFJ en niños se estimó para la población general de la ciudad de Lyon (1370 678 habitantes), ⁷ expresada como un número de nuevos pacientes diagnosticados de SAFJ / 100000 niños/año. Se extrajeron los mismos datos clínicos y de atención de los artículos (casos publicados) y de expedientes médicos hospitalarios (casos inéditos). Las variables se expresan como medianas (rangos) y porcentajes. Se discutió la adecuación del tratamiento basado en guías pediátricas seleccionadas para BJI.

Las variables se expresan como medianas (rangos) y porcentajes. La adecuación del tratamiento se discutió sobre la base de guías pediátricas seleccionadas para BJI.

> Ética

El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética de Hospices Civils de Lyon (24 de octubre de 2018). De acuerdo con la normativa francesa vigente, se informó a los padres del estudio. La base de datos se registró en la agencia francesa de protección de datos de acuerdo con el protocolo MR003 (CNIL-18-228, 9 de abril de 2018).

> Revisión sistemática de casos publicados y guías

La revisión sistemática recuperó 10 artículos que reportaban un SAFJ pediátrico cada uno, ^3,8–16 y 4 guías seleccionadas^17-20; no se recuperó ninguna guía SAFJ.

> Casos no publicados

Entre las 2867 resonancias magnéticas de columna realizadas durante los últimos 10 años, 105 se realizaron en un contexto infeccioso; estos casos se sometieron a una nueva lectura para asegurar que no hubiera errores de clasificación, y un total de 7 niños (de 20 meses a 17 años) fueron diagnosticados con SAFJ durante 10 años.

La tasa de incidencia anual media ± de de SAFJ en niños fue de 0,23 ± 0,4 / 100.000 niños/año. Durante el período de estudio, el número de casos identificados aumentó con el tiempo, con 6 casos diagnosticados en los últimos 3 años. Además, el número de resonancias magnéticas de columna realizadas por año se multiplicó por 2,6. Como el caso 7 no consintió en participar, se informan las características de 6 casos.

> Análisis de casos

• Presentación clínica

Se presentan un total de 16 casos: 11 niños y 5 niñas, entre 18 meses y 17 años de edad [mediana (rango): 7,5 años (1,5-17)].

La mayoría de los casos fueron febriles (14/16, temperatura entre 37 y 39,5 ° C). Se quejaron de dolor lumbar agudo (16/12) y / o cojera (16/6). De los 6 casos no publicados, 5/6 niños evitaron o rechazaron la posición sentada debido al dolor. Curiosamente, los padres del caso 3 informaron de la negativa del niño a sentarse en el orinal. Esta información particular, disponible para 9 pacientes, fue positiva en 7/9 casos (78%).

El tiempo desde la aparición del primer síntoma hasta el diagnóstico osciló entre 1 y 28 días (mediana: 4,5 días). El examen local encontró dolor lateralizado (14/16), tumefacción inflamatoria paravertebral (4/16) y / o rigidez espinal (12/16).

Se informaron anomalías neurológicas en 4 casos: pie derecho mantenido en flexión plantar (1/16), debilidad en la extensión de la rodilla derecha (1/16) y dolor ciático (2/16). No se produjo shock séptico (0/16).

• Imágenes: diagnóstico y complicaciones

A todos los casos menos uno se les realizó una resonancia magnética de columna (15/16). En los 6 casos no publicados, la resonancia destacó un ensanchamiento del espacio articular facetario con derrame, señal anormal de las estructuras de la cápsula y del ligamento con hipointensidad en las imágenes ponderadas en T1, hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T2 o en las imágenes cortas de inversión-recuperación de TI, y realce después de la inyección de gadolinio, centrado en la articulación facetaria espinal.

La afectación de la columna fue lumbar (14/16) y 2/16 fueron torácicas. Los principales diagnósticos diferenciales fueron espondilodiscitis y osteomielitis vertebral; fueron descartados por falta de espacio discal y afectación del cuerpo vertebral.

Todos los SAFJ se extendieron hacia los músculos paraespinales (15/15) y se complicaron con piomiositis en 2/16 casos. La SAFJ se extendió hacia adelante en el espacio epidural en 8/16 casos, incluidas 5 complicaciones por absceso epidural (5/16).

La RM se repitió tras finalizar el tratamiento antibiótico en 6/15 casos. Se evidenció una disminución de la hiperintensidad del músculo paraespinal en imágenes cortas de inversión-recuperación de TI y cambios articulares inflamatorios persistieron alrededor de la articulación facetaria a los 3 días para el caso 5, 2 semanas para el caso 1 y 4 semanas para los casos 16 y 3. En los casos 13 y 2, la resonancia magnética se normalizó 4 semanas después de finalizar el tratamiento con antibióticos.

Se realizaron radiografías estándar en la mayoría de los casos (13/16) y se consideraron normales. Se realizaron ecografías por vía posterior de columna y área paraespinal en 2/16 casos, encontrando una infiltración hiperecogénica muscular paraespinal lumbar (caso 4) o un absceso de la musculatura paraespinal (caso 5).

Se realizó TC en 6 casos; en el caso 5, 21 días después del inicio de los síntomas, la TC encontró una erosión ósea en la articulación facetaria derecha T12-L1 y permitió guiar una biopsia por aspiración percutánea local. Se realizó gammagrafía en 5/16 casos; en el caso 6, se encontró un aumento inespecífico de la captación a nivel de L5-S.

• Datos de laboratorio, identificación bacteriana y etiología

En la mayoría de los casos (12/14), hubo una leucocitosis neutrofílica. Los niveles de proteína C reactiva fueron a menudo anormales (> 5 mg / L, 12/14).

En 4/16 casos, hubo identificación bacteriana mediante hemocultivos positivos por crecimiento de Streptococcus pneumoniae (caso 9), Streptococcus pyogenes (caso 1), Staphylococcus aureus (caso 2) y Staphylococcus epidermidis (en ausencia de inmunodeficiencia, evento quirúrgico o traumático previo, el papel de una cepa de Staphylococcus coagulasa negativo en la causa de la infección es discutible, y generalmente se considera como contaminante de la flora cutánea).

Sin embargo, en el artículo se informan 2 hemocultivos positivos, apoyando esta etiología (caso 10). En el caso 3 Enterococcus faecalis no se consideró como la etiología de SAFJ (dada la falta de leucocitos urinarios y el cultivo de orina recientemente positivo).

En 3/16 casos, se realizó una biopsia por aspiración percutánea local bajo guía de TC, identificando S. aureus (casos 13 y 5) y K. kingae (caso 15) por reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT- PCR). En 9/16 casos, no se identificaron bacterias.

Los hemocultivos positivos confirmaron la adquisición hematógena en 4/16 casos. Los casos 16, 2, 4, 5  (4/16) informaron un historial de trauma indirecto y el caso 13 (1/16) un trauma directo. El caso 5, que presentó un absceso epidural, tenía antecedente de tratamiento farmacológico antiinflamatorio no esteroideo para el dolor de espalda durante los 5 días previos al diagnóstico.

> Tratamiento

Los 16 pacientes recibieron antibióticos durante una mediana (rango) de duración de 37,5 (25-49) días. La duración media de las terapias con antibióticos por vía intravenosa y oral fue de 9 (4-42) y 21 (14-42) días, respectivamente. El cumplimiento de las guías pediátricas fue aceptable para la antibioticoterapia empírica (79%) e insuficiente (62%) para la antibioticoterapia dirigida.

Todos los tratamientos fueron seguidos de una recuperación completa (15/15) sin secuelas (el seguimiento varió de 29 a 69 meses para los casos no publicados). Entre los 6 casos no publicados, la apirexia se obtuvo en menos de 48 horas en todos los casos (6/6) y los niños estaban sin dolor en una media de 5 días.

Los casos no publicados fueron tratados de acuerdo con las guías pediátricas francesas, ¹⁷ y validados durante las reuniones colegiales semanales sobre enfermedades infecciosas, excepto el caso 5. Dos veces fue necesaria la cirugía (drenaje del absceso de piomiositis para el caso 15 y drenaje epidural del absceso para el caso 12).

> Presentación clínica

En el contexto de dolor lumbar agudo febril y / o cojera febril, que sugiere una BJI aguda, cualquier dolor en la posición sentada, o "rechazo al orinal", el equivalente no verbal en niños pequeños, lleva a considerar SAFJ, espondilodiscitis²¹ o sacroileítis.²²

Cuando un dolor espinal lateralizado a la palpación y/o un edema inflamatorio paravertebral se asocian con dolor al sentarse, la imagen clínica respalda una orientación alejada de la espondilodiscitis y la sacroilitis, y es suficiente para sospechar SAFJ al lado de la cama y antes de cualquier tipo de imagen

. Como las complicaciones agudas consisten en una extensión de la infección con o sin absceso en el espacio epidural, observado en la mitad de los casos, y en los músculos paraespinales, observado en todos los casos, el examen clínico debe detectar cuidadosamente cualquier signo neurológico central (es decir, síndrome piramidal en caso de compresión de la médula espinal) o periférico (es decir, síndrome radicular o de cola de caballo), y estos deben distinguirse del dolor lumbar y la cojera. La detección de dolor radicular es un signo de afectación epidural, previamente descrita por Heusner²³ como la segunda etapa del curso natural de los abscesos epidurales, precedido por debilidad (etapa 3) y parálisis (etapa 4).

> Imágenes, diagnóstico y complicaciones

La resonancia magnética parece ser la mejor técnica de imagen para diagnosticar SAFJ; permite realizar un diagnóstico positivo a las 48 horas del inicio de los síntomas ²⁴ y descartar diagnósticos diferenciales como la espondilodiscitis. Todos los casos mostraron cambios inflamatorios en los músculos paravertebrales en el momento del diagnóstico (correspondientes al edema paravertebral clínico) que se ha sugerido que son concomitantes con la infección de la articulación facetaria debido a una perfusión común.²⁵

En el contexto de cambios inflamatorios en los tejidos blandos paravertebrales, los radiólogos deben evaluar meticulosamente la afectación ósea para evitar un diagnóstico erróneo de SAFJ como miositis primaria. La RM también permite la detección de complicaciones como la afectación del espacio epidural o un absceso muscular.²⁶

Dado que se ha demostrado que los cambios inflamatorios persisten durante varias semanas a pesar de la recuperación clínica,²⁷ en ausencia de absceso epidural, la monitorización con RM no es necesaria hasta 6 semanas después de la administración del antibiótico, a menos que nuevos signos neurológicos proporcionen una indicación urgente de monitorización.

Es de destacar que el aumento paralelo de la SAFJ diagnosticado a lo largo del tiempo y el aumento de las resonancias magnéticas de columna realizadas sugieren un posible vínculo entre la disponibilidad de la resonancia magnética y la capacidad de diagnosticar el SAFJ.

Durante el período 2007-2017, el número de unidades de resonancia magnética / millón de habitantes aumentó en un 50% en Alemania, Canadá y Estados Unidos, un 130% en Israel, un 160% en Francia, un 170% en Australia y un 190% en Polonia.²⁸  Por lo tanto, es predecible que el SAFJ sea diagnosticado con una frecuencia cada vez mayor, lo que requiere una amplia difusión del conocimiento sobre SAFJ.

En lugares donde la resonancia magnética no está fácilmente disponible, los signos clínicos simples sugestivos de SAFJ deben proporcionar una justificación adecuada para derivar a un niño a un centro más grande o para acortar el retraso para obtener la resonancia magnética.

Con respecto a otras estrategias de imagen, la TC tiene la capacidad de diagnosticar sólo destrucción avanzada de hueso o articulación y abscesos de tejidos blandos contiguos y, por lo tanto, no puede considerarse como una imagen de primera elección, pero tiene gran utilidad para guiar la aspiración percutánea local. Las indicaciones para la gammagrafía deben limitarse a situaciones y entornos en los que la resonancia magnética no esté disponible dentro de un plazo aceptable.

> Datos de laboratorio, identificación bacteriana y epidemiología

Las bacterias encontradas en el presente estudio fueron las más frecuentes en la bacteriemia en niños, correspondientes a las esperadas en las BJI pediátricas.²⁹ La proporción de hemocultivos positivos encontrados fue bastante baja, menos de una cuarta parte; esto probablemente se deba al retraso entre la bacteriemia y la aparición de los síntomas de BJI que desencadenan el tratamiento médico, y que incluye hemocultivos. S. aureus es la bacteria más frecuente en los niños después de los 5 años, al igual que en los adultos.³⁰ K. kingae es la bacteria más frecuentemente involucrada en las BJI pediátricas entre los 6 meses y los 4 años.³¹

Dado que los hemocultivos a menudo siguen siendo negativos para esta bacteria, debe ser dirigido específicamente por RT-PCR para su identificación, preferiblemente usando muestras quirúrgicas o por aspiración.^32,33 Esto está particularmente bien ilustrado en la serie reportada por Ferroni y colaboradores²⁹; en la cual, a pesar de una tasa de positividad aún más baja de hemocultivos (10%), se realizó sistemáticamente una aspiración articular (se extrajo líquido articular de pacientes con infección articular) (90%) y se obtuvo una tasa final de 63% de identificación (1,5 veces mayor en comparación con el presente estudio).

> Tratamiento

En adultos, la elección del tipo de antibiótico ha sido discutida por Ergan y colaboradores ²⁵ y Muffoletto y colaboradores,³⁰ sugiriendo que el patrón diseñado para espondilodiscitis también es efectivo en SAFJ.

Sin embargo, a diferencia de los adultos, ^19,20, no existen pautas pediátricas para el tratamiento de la espondilodiscitis y los tratamientos deben seguir las pautas generales para las BJI. Según la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas, la terapia intravenosa corta seguida de terapia oral es apropiada en la mayoría de los niños con BJI no complicadas.¹⁸

El grupo francés de enfermedades infecciosas pediátricas de la sociedad científica nacional (Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique — Société Française de Pédiatrie) recomienda un tratamiento antibiótico empírico para la espondilodiscitis con una cobertura adecuada contra (1) S. aureus sensible a la meticilina, (2) estreptococos (S. pyogenes y neumococo) y (3) K. kingae con ampicilina/ acido clavulánico endovenoso en dosis altas (150 mg / kg / día) o cefamandol,¹⁷ aunque las guías de la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas promueven la cefalosporina de primera o segunda generación.¹⁸

Dado que los datos actuales confirman que las bacterias implicadas en SAFJ no difieren de las encontradas en otras BJI en niños, la terapia de primera línea debe ser la misma que la recomendada para otras BJI. El inicio del tratamiento (terapia antibiótica empírica) se ajustó bastante a las guías, pero la adaptación de los tratamientos podría haberse mejorado reduciendo el espectro y cambiando a antibióticos orales.

En cuanto a la duración de la terapia con antibióticos, aunque las guías pediátricas no especifican su duración para los niños, las guías para adultos recomiendan un tratamiento de 6 semanas para la espondilodiscitis.

En los casos no publicados, una media de cuatro a cinco semanas de terapia con antibióticos permitió una recuperación completa sin fallas ni recaídas, lo que sugiere que el SAFJ pediátrico puede requerir una duración más corta de la terapia con antibióticos que los adultos con espondilodiscitis; la mejor difusión de antibióticos, relacionada con la vascularización mejorada de la articulación facetaria en comparación con el disco intervertebral amorfo, podría apoyar esta observación. Se han recomendado ciclos de antibióticos más cortos para varias infecciones, ya que esto puede reducir potencialmente la resistencia a los antibióticos.^34,35

Hasta la fecha, el presente trabajo constituye la mayor base de datos de SAFJ en niños. La tasa de incidencia media de SAFJ en niños se estimó en 0,23 ± 0,4 / 100.000 niños-años.

Los síntomas clínicos clave fueron la negativa a ir al baño en los niños pequeños o el dolor al sentarse, combinados con signos lateralizados. Cuando estos 2 signos están presentes, es posible una sospecha temprana de SAFJ al lado de la cama del paciente.

La confirmación del diagnóstico y la evaluación de la extensión al espacio epidural se logra mediante resonancia magnética. El tratamiento de la SAFJ se basa en la terapia con antibióticos dirigida según hemocultivos y PCR para K. kingae de aspirados articulares para niños menores de 5 años.

A medida que aumenta la disponibilidad de la resonancia magnética espinal, la detección de SAFJ probablemente se disparará. Es necesario un conocimiento más amplio de las características del SAFJ pediátrico para proporcionar un diagnóstico temprano y optimizar el manejo de la enfermedad.

El diagnóstico de artritis séptica de la articulación facetaria (SAFJ) en niños es escasa probablemente debido a la baja resolución de las imágenes. Los autores se propusieron estimar  la tasa de incidencia de SAFJ en niños e identificar las vías para un tratamiento adecuado.

Los síntomas clave fueron la negativa a ir al baño (en los niños pequeños) o el dolor al sentarse (78%) y los signos de lateralización (sensibilidad y / o edema paravertebral, 88%).

El diagnóstico y la extensión de SAFJ se obtuvieron mediante resonancia magnética (94%) y se encontró extensión epidural en la mitad de los casos. La duración media del tratamiento con antibióticos fue de 5,1 semanas. Se concluye que la incidencia de SAFJ en niños es mucho mayor de lo estimado por la literatura.

Los síntomas clínicos simples compatibles como sospecha de SAFJ, justifican el uso de una resonancia para confirmar el diagnóstico y describir la extensión.

Es claro que a medida que aumenta la disponibilidad de la resonancia magnética, aumenta la capacidad de diagnóstico por lo que se debe difundir el conocimiento de la SAFJ para aumentar el diagnóstico e implementar tratamiento adecuado y oportuno.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo