Manejo de pacientes con trastorno bipolar con presentaciones mixtas

Desde 1997, la Red Canadiense para los Tratamientos del Estado de Ánimo y la Ansiedad (CANMAT) ha publicado periódicamente guías para el manejo del trastorno bipolar (TB).  La versión más reciente, publicada en colaboración con la Sociedad Internacional para Trastorno Bipolar (ISBD), combinó una revisión rigurosa de la evidencia actual con opinión clínica experta para desarrollar recomendaciones jerárquicas para el tratamiento de la manía aguda, la depresión y el mantenimiento en los trastornos bipolar I (TBI) y bipolar II (TBII).  

Aproximadamente un 35% de las personas con TB con manía o depresión presentan características mixtas (según el DSM-5).  Estos síntomas tienen implicaciones pronósticas importantes, con edad más temprana de inicio, mayor riesgo de hospitalización psiquiátrica, mayor ansiedad comórbida o uso de sustancias, y mayores tasas de enfermedades médicas como hiperlipidemia e hipotiroidismo.

Las presentaciones mixtas agudas son un factor de riesgo importante para comportamiento suicida. Además tienen una peor respuesta al tratamiento que los estados depresivos o maníacos “puros”, con episodios más frecuentes y severos, menor tiempo en eutimia y peor respuesta al tratamiento de mantenimiento.

En estas guías se incluyeron todos los estudios que examinaron la eficacia de una intervención para el tratamiento o prevención de una presentación mixta de TB. El tratamiento agudo de las presentaciones mixtas se dividió en tres secciones: episodios maníacos del DSM-5 con características mixtas (síntomas predominantemente maníacos con algunas características depresivas), episodios depresivos del DSM-5 con características mixtas (síntomas predominantemente depresivos con algunas características maníacas) y episodios mixtos del DSM-IV (episodios maníacos y depresivos sindrómicos concurrentes).

Los criterios para calificar los niveles de evidencia y brindar recomendaciones de tratamiento para las presentaciones mixtas se adoptaron de las guías CANMAT/ISBD de 2018, clasificando los niveles de evidencia de síntomas de manía [M] y depresión [D] por separado y dando preferencia a agentes con evidencia de eficacia en todo el espectro de la enfermedad.

A partir del DSM-5, la Asociación Americana de Psiquiatría creó el especificador de "características mixtas", que se agrega a un episodio maníaco o depresivo cuando hay tres o más síntomas del polo opuesto. Esto amplió la conceptualización de las presentaciones mixtas en el TB a un espectro que incorpora síntomas subumbrales del polo opuesto. Para calificar en el especificador de características mixtas del DSM-5, una persona con criterios para un episodio hipomaníaco/maníaco o depresivo también debe experimentar al menos tres síntomas no superpuestos del polo opuesto durante la mayoría de los días del episodio actual.

Los síntomas mixtos pueden estar continuamente presentes o manifestarse esporádicamente.  Los profesionales pueden utilizar la Clasificación de Depresión de Montgomery Asberg (MADRS) y la Clasificación de Manía Joven (YMRS) para evaluar la gravedad de los síntomas depresivos y maníacos, respectivamente, en pacientes con presentaciones mixtas.

La Puntuación de Depresión Clínicamente Útil para el especificador de características mixtas del DSM-5 (CUDOS-M) es la única herramienta que coincide específicamente con los criterios del DSM-5 para el especificador de características mixtas depresivas.

Ante una posible presentación mixta, es necesario realizar una historia clínica detallada, examen físico y análisis de laboratorio para descartar otras posibles condiciones.

El diagnóstico diferencial incluye condiciones médicas como trastornos endocrinológicos (hipo o hipertiroidismo e hipo o hiperglucemia), anomalías hematológicas (anemia) o lesiones neurológicas (convulsiones, lesiones en la cabeza o eventos cerebrovasculares).

Los trastornos de la personalidad, especialmente el trastorno límite, y otros trastornos psiquiátricos como ansiedad y déficit de atención con hiperactividad son importantes ya que pueden presentarse con fenotipos que se superponen con estados mixtos. El uso de sustancias también pueden complicar las presentaciones del estado de ánimo. También se debe determinar si la presentación mixta puede ser por iatrogenia.

La probabilidad de que un agente como un antidepresivo o estimulante está causalmente relacionado con el desarrollo de síntomas mixtos aumenta si a) comenzó la presentación mixta inmediatamente o poco después de iniciar el tratamiento con el agente o al aumentar la dosis, b) los síntomas no son consistentes con una enfermedad previa en ocurrencia, severidad o duración, c) el agente estuvo previamente asociado con el desarrollo de presentaciones mixtas en la persona, y d) se sabe que el agente tiene un mayor riesgo de inducir manía.

También es importante considerar que los antipsicóticos, el litio o el divalproato utilizados para tratar la manía pueden causar sedación, embotamiento o enlentecimiento psicomotor que podrían imitar los síntomas depresivos dentro una presentación mixta. Además, la acatisia resultante de un antipsicótico puede confundirse con agitación psicomotora o inquietud.

Las presentaciones mixtas se asocian consistentemente con un mayor riesgo de intentos de suicidio. La investigación emergente sugiere además que este riesgo puede atribuirse principalmente a la gravedad de los síntomas depresivos.

> 2.1 Manejo de los episodios maníacos del DSM-5 con características mixtas

Estos pacientes experimentan un episodio predominantemente maníaco con síntomas depresivos adicionales. Aproximadamente un tercio de los pacientes con manía cumplen los criterios del DSM-5 para características mixtas.  La ansiedad, la irritabilidad y la agitación son síntomas comunes, junto con depresión, culpabilidad, tendencia suicida, anhedonia y fatiga.

En estos casos, las recomendaciones de tratamiento son las siguientes:

Primera línea: No hay evidencia suficiente para recomendar algún agente como primera línea para el tratamiento agudo de un episodio maníaco con características mixtas. Por lo tanto, se deben considerar los agentes de segunda línea para la selección del tratamiento inicial.

Segunda línea: Se recomienda asenapina, cariprazina, divalproex, y aripiprazol como tratamiento de segunda línea para manía + rasgos mixtos.

Tercera línea: Ziprasidona, olanzapina en monoterapia, olanzapina + litio/divalproex, quetiapina, carbamazepina de liberación prolongada, y terapia electroconvulsiva (TEC). Se recomienda reservar esta última para pacientes gravemente enfermos que no han respondido a la farmacoterapia recomendada con opciones de segunda y tercera línea.

Mientras que el litio, la paliperidona y la risperidona se recomiendan para los episodios maníacos, y el litio y la lurasidona para la depresión, estos agentes no han sido adecuadamente estudiados para manía + características mixtas, y la opinión de expertos es que no serían compatibles con este uso. Se necesita evaluación adicional.

No se recomienda el uso de antipsicóticos de primera generación para el tratamiento de la manía con rasgos mixtos.

> 2.2 Manejo de episodios depresivos del DSM-5 con características mixtas

Estos pacientes se presentan con un episodio depresivo agudo con síntomas maníacos subsindrómicos concurrentes. Un tercio de las personas con TB con depresión experimentan características mixtas; los síntomas más frecuentes son irritabilidad, distracción, fuga de ideas y agitación psicomotora.  

Las recomendaciones de tratamiento son las siguientes:

Primera línea: Ningún agente tiene suficiente evidencia para recomendaciones de primera línea para el manejo de estos episodios. Por lo tanto, deben considerarse los agentes de segunda línea en la selección del tratamiento inicial.

Segunda línea: Se recomienda el uso de ariprazina y lurasidona para la depresión + características mixtas. Los expertos también respaldan la utilidad de cariprazina para los síntomas maníacos subsindrómicos en el contexto de depresión + rasgos mixtos.