Manejo de las complicaciones quirúrgicas comunes

Ninguna cirugía está libre de complicaciones. Si bien es importante aceptar que surgen complicaciones a pesar de los mejores esfuerzos, del cirujano, se debe hacer hincapié en garantizar las medidas preoperatorias y posoperatorias que se implementan continuamente, para minimizar las tasas de complicaciones. Una complicación quirúrgica es cualquier desviación del curso esperado de la recuperación de la cirugía.

Las complicaciones se pueden clasificar en generales (eventos relacionados simplemente con el hecho de haberse sometido a una cirugía) o específicas (relacionadas solo con ciertos procedimientos). También se pueden clasificar en relación con el período de tiempo después de la cirugía. Sin tener en consideración la naturaleza o el tiempo de aparición de la complicación, todas las complicaciones quirúrgicas causan morbilidad y/o mortalidad, que no solo son angustiosas para el paciente y su familia, sino también para el cirujano!

> Clasificación de las complicaciones quirúrgicas

Hay varias formas de clasificar las complicaciones quirúrgicas: La clasificación más amplia es generales o específicas. La clasificación en relación con el momento de la complicación después de la cirugía se puede dividir en inmediata (dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía), temprana (dentro de los 30 días posteriores a la cirugía) y tardía/retrasada (después de los 30 días de la cirugía).

> Clasificación de Clivean-Dindo

Esta clasificación, validada universalmente, también se usa mucho en la práctica clínica. El sistema de clasificación utilizado para las complicaciones posoperatorias fue propuesto por primera vez en 1992 y desde entonces ha sido actualizado en 2004, extendiéndose su uso a todas las especialidades quirúrgicas de adultos.

La clasificación de Clavien-Dindo tiene 5 grados que reflejan una progresión en la gravedad de las complicaciones posoperatorias. Está centrada en el manejo de las complicaciones quirúrgicas. La ventaja de usar esta clasificación es que estandariza la notificación de las complicaciones posoperatorias de manera sencilla y reproducible, y por lo tanto permite la auditoría de los médicos y los hospitales, para mantener la prestación de una atención excelente.

Si bien las complicaciones siguen siendo una parte integral de la cirugía, son esenciales la evaluación del el riesgo y la prevención. Las ISQ por sí solas, como complicación postoperatoria, son una carga financiera tanto para los sistemas de salud como para los pacientes; en estos últimos, debido a la pérdida de sus ingresos laborales por la invalidez causada.

La evaluación clínica preoperatoria del riesgo permite a los médicos identificar y optimizar la evaluación de las comorbilidades, para reducir el riesgo de complicaciones perioperatorias que puedan surgir. Entre las medidas profilácticas “sencillas” se mencionan: las transfusiones de productos de la sangre para optimizar los índices sanguíneos hematológicos, la administración de antibióticos en el momento de la inducción anestésica, el ajuste de los medicamentos preexistentes, dejar de fumar y comenzar a tomar suplementos nutricionales.

Otra medida es la implementación de las Lista de Verificación de la OMS en el momento de la cirugía. Su cumplimiento correcto ha llevado a reducir significativamente la incidencia de complicaciones perioperatorias. Al identificar y abordar los errores, del que todo el equipo interviniente es consciente, se reduce la mortalidad de los pacientes en un 50% y la morbilidad en un 30%.

Para manejar cualquier emergencia médica o quirúrgica es fundamental seguir un enfoque ABCDE. Sin embargo, antes de que uno sea capaz de manejar una complicación se debe reconocer precozmente la desviación de lo esperado. Se necesita una ruta de recuperación. Esto es factible mediante el uso de sistemas de alerta temprana, que alertan a los médicos acerca de la desviación de los signos vitales de los parámetros preestablecidos, la obtención de análisis de sangre regulares y de otros estudios más específicos (por ej., un hisopado de pus para el estudio microbiológico, una radiografía de tórax o una tomografía computarizada).

Una vez reconocida la complicación, se requiere la implementación de un plan de manejo definitivo en el momento oportuno. En el hospital, un cirujano júnior se encontrará más frecuentemente con atelectasias, dolor posoperatorio, sangrado, infección y tromboembolismo venoso.

> Dolor postoperatorio

El dolor agudo es quizás el síntoma quirúrgico más frecuente; el 40-80% de los pacientes experimentan dolor moderado a intenso el día de la cirugía.

El dolor se define como una sensación sensorial y emocional asociada con daño tisular real o potencial. Si no se trata adecuadamente, el dolor puede tener consecuencias adversas significativas que incluyen taquicardia, hipertensión, aumento del uso de opioides, compromiso respiratorio debido a una tos ineficaz y parálisis diafragmática que a su vez causa atelectasia y neumonía, insatisfacción del paciente y desarrollo de dolor crónico (duración >3 meses desde la fecha del procedimiento).

El dolor es subjetivo, complejo, multifacético y difícil de tratar. El dolor preexistente, la ansiedad, el catastrofismo y el tipo de cirugía son factores predictivos reconocidos del dolor posoperatorio. Por lo tanto, la analgesia preventiva y posoperatoria debe ser multimodal, apuntando a las diferentes vías bioquímicas y psicológicas del dolor, para lograr resultados satisfactorios.

Para evaluar el dolor se usan herramientas verbales y visuales. Es de gran importancia la evaluación frecuente del dolor y las dosis y/o tipo de analgesia. Para el manejo del dolor se usa la escala analgésica de la OMS. Se debe comenzar con analgesia simple como paracetamol y antiinflamatorios no esteroides y dosis escaladas de opiáceos según la respuesta.

La vía de administración de los analgésicos también debe ser multimodal. Al principio de la fase posoperatoria, cuando el dolor está en su punto más alto, la analgesia oral es menos eficaz debido a la variabilidad de las concentraciones plasmáticas. La analgesia intravenosa, particularmente los opiáceos, permite una titulación más rápida de las dosis. Sin embargo, se debe tener cuidado con los efectos adversos como la depresión respiratoria y la sedación, ya que con las concentraciones elevadas de opioides la misma puede ocurrir rápidamente. La vía subcutánea es mejor tolerada que la analgesia intramuscular y ambas vías tiene la misma eficiencia.

Para el dolor intenso, la analgesia controlada por el paciente y la anestesia regional son complementos efectivos de la administración oral y parenteral. A menudo, su administración requiere consultar con un especialista en dolor o anestesista. Pero esto no debería disuadir al médico junior de hacerlo en la primera oportunidad. La consulta a un servicio de dolor agudo y la implementación del programa Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) (Recuperación Después de la Cirugía) deben implementarse tempranamente en la fase de recuperación posoperatoria. El uso de ERAS para las cirugías mayores ha demostrado mejorar significativamente los resultados posoperatorios, al tener algoritmos estructurados para la recuperación, incluido el manejo del dolor, que involucra a todo el equipo multidisciplinario.

> Sangrado

El sangrado posoperatorio se clasifica como inmediato, reactivo o secundario.

El sangrado inmediato ocurre en el período intraoperatorio o al final de la cirugía, siendo este último evidente en la sala de recuperación. Se debe a una hemostasia inadecuada durante la cirugía y casi siempre requiere un regreso al quirófano.

El sangrado reactivo es el que ocurre dentro de las primeras 24 horas (comúnmente 4-6 horas) después de la cirugía. Una causa posible es el retorno a una presión arterial más elevada, ya que hay agentes anestésicos intraoperatorios que causan hipotensión. Otras causas son el calentamiento del paciente y la consiguiente vasodilatación, lo que inicia el sangrado de los vasos, que no fue evidente en el momento de la cirugía.

El sangrado secundario se manifiesta 7-14 días después de la cirugía y es el resultado de infección local. Es necesario evaluar el perfil del sangrado y preventivamente aplicar medidas y corregir problemas hematológicos e índices de coagulación, lo cual mitigarán la inestabilidad hemodinámica causada por una hemorragia importante, en caso de que sucediera. Antes de la operación se debe corregir la anemia preexistente, mediante transfusiones de sangre.

Si el paciente rechaza las transfusiones de sangre por creencias religiosas o culturales, las mismas serán de hierro. Para lograr una capacidad óptima de transporte de oxígeno después de la transfusión, la transfusión de concentrados de glóbulos rojos debe hacerse 48-72 horas antes de la cirugía. Otras medidas preventivas que se pueden tomar son el uso intraoperatorio de un dispositivo de rescate celular y una técnica quirúrgica meticulosa.

La hemorragia interna requiere un elevado índice de sospecha clínica. Un drenaje lleno de sangre en las primeras horas después de la cirugía indica un sangrado reaccionario. La falta de sangre en el drenaje puede ser muy engañosa ya que, si el sangrado es significativo, puede haber coágulos que bloquean el drenaje. Sin embargo, la presencia de taquicardia, hipotensión, palidez, oliguria y una caída aguda de la hemoglobina en el contexto de una cirugía reciente es muy sugestiva de sangrado posoperatorio.

El manejo del sangrado, independientemente del momento de la aparición, se centra en el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica. El shock hipovolémico se evalúa utilizando el Resuscitation Council ABCDE (Consejo para el Enfoque de Resucitación ABCDE).