Tratamiento farmacológico de mantenimiento del trastorno bipolar juvenil

El trastorno bipolar juvenil (TBJ) es una enfermedad psiquiátrica asociada con morbilidad significativa, discapacidad y aumento de la mortalidad entre los afectados. El 50%–66% de los adultos diagnosticados con TB informan el inicio de enfermedad en la infancia o la adolescencia. Las tasas de prevalencia de TBJ son más altas en Estados Unidos que en la mayoría de los otros países.

Los factores que contribuyen a esta variación incluyen edades de muestra, criterios diagnósticos, fuentes de información utilizadas, conceptualizaciones debatidas sobre el trastorno en menores, y efectos de la exposición a medicación y estresores ambientales.

En comparación con los adultos, los pacientes con TBJ pasan más tiempo sintomáticamente enfermos, especialmente en estados mixtos, o con síntomas de ciclos rápidos y subsindrómicos, así como con alteración relativamente severa del comportamiento.

El diagnóstico, especialmente en prepúberes, es desafiante y complicado por la co-ocurrencia común de otras afecciones, como el trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH).

Dado que el TB es una enfermedad con alto riesgo de recaída y discapacidad, la terapia farmacológica profiláctica eficaz es un componente especialmente importante del tratamiento. En la práctica actual, el tratamiento de mantenimiento o a largo plazo del TBJ con intención profiláctica a menudo implica el uso de antipsicóticos y anticonvulsivos fuera de etiqueta.

La importancia clínica de los tratamientos a largo prolongados seguros y efectivos para el TBJ motivó la presente revisión sistemática sobre intervenciones farmacológicas específicas para el mantenimiento o el tratamiento profiláctico del TBJ.

De 111 informes considerados, se incluyeron 16 ensayos de 13 publicaciones (3 ensayos incluyeron 2 brazos activos de tratamiento). De un total de 1773 sujetos, al 94,4% se les diagnosticó TB-I; la edad promedió 12,4 años, siendo la mayoría varones (61,9%). Un promedio del 71,6% de todos los sujetos cumplió con criterios diagnósticos para TDAH concurrente.

Solamente 3/16 ensayos fueron controlados con placebo, aleatorizados y ciegos (ECAs); los otros 13 fueron "de etiqueta abierta", aunque 1 incluyó un grupo de comparación no tratado. Se identificó patrocinio farmacéutico en 9/13 (69,2%) ensayos. Las tasas de abandono promediaron el 49,8% en ensayos con una duración nominal de 11,7 a 22 meses.

Los efectos del tratamiento se midieron como proporciones (%) de sujetos que mostraron una mejoría clínica ("respuesta") o que no tuvieron recurrencias de nuevos episodios. Para los 16 ensayos de agentes activos, la tasa de respuesta clínica agrupada fue de 1040/1558 (668%), y la tasa de no recurrencia agrupada fue de 114/201 (56,7%).

Las tasas de respuesta con los tratamientos farmacológicos oscilaron entre el 26,7% al 87,4% de los sujetos en brazos activos de tratamiento. Las tasas de no recurrencia con agentes activos variaron del 26,7% al 79,1%. Las tasas de no recurrencia y de respuesta clínica se correlacionaron solo moderadamente.

La tasa de respuesta agrupada en los brazos de placebo de los 3 ECAs fue de 109/180 (60,6%), y la tasa de no recurrencia correspondiente fue de 56/129 (43,4%). Las diferencias generales entre el tratamiento activo y las tasas de respuesta clínica asociada al placebo fueron mayores para la no recurrencia (56,7%/43,3%) que para la respuesta clínica (66,8%/60,6%).

En un meta-análisis de efectos aleatorios de datos de 3 ECAs (2 con aripiprazol vs. placebo, 1 agregando lamotrigina o placebo a un estabilizador del estado de ánimo o antipsicótico) y una comparación abierta de litio vs. no tratamiento, solo las tasas de no recurrencia arrojaron una diferencia estadísticamente significativa entre los fármacos activos y los controles, con alta heterogeneidad. Para 3 comparaciones de las tasas de respuesta en los 3 ECAs, el contraste entre el tratamiento activo vs. el control no fue significativo, con alta heterogeneidad.

Hubo muy pocos ensayos de cada agente (n = 1–3/tratamiento) para apoyar comparaciones significativas de tratamientos individuales. Sin embargo, los tipos de tratamientos mostraron la siguiente variación por tasa de respuesta clínica: combinaciones (3 ensayos), 82,7%; anticonvulsivos (5 ensayos), 53,2%; carbonato de litio (3 ensayos), 51,1%; antipsicóticos de segunda generación (5 ensayos), 50,1%; estas diferencias fueron estadísticamente débiles.

Cuando los tratamientos combinados se compararon con los datos agrupados para todas las monoterapias, los tratamientos combinados (anticonvulsivos o litio + un ASG) fueron significativamente más efectivos que las monoterapias agrupadas. Además, la comparación de los 4 tipos de tratamiento arrojó una superioridad significativa de las combinaciones sobre otras alternativas, variando por tasa de resultados de respuesta favorables: combinaciones (82,9%) > anticonvulsivantes (56,5%) ≥ litio (52,6%) ≥ ASG (56,2%); estas tasas difirieron en general, y por prueba post-hoc de Fisher, todas las demás monoterapias fueron inferiores a las combinaciones.

Dado que no fue posible una meta-regresión debido a los pocos ECAs disponibles para el meta-análisis, se consideraron varios factores como posibles modificadores de efecto. En base a la respuesta al tratamiento en orden de importancia estadística fueron: TDAH concurrente; politerapia vs. monoterapia; ECAs vs. ensayos no controlados y no aleatorizados, y resultados como tasas de respuesta vs. tasas de no recurrencia.

Factores adicionales no asociados significativamente con los resultados del ensayo incluyeron edad-sujeto, duración nominal del ensayo, proporción de niños vs. niñas, tasas de abandono, índice de polaridad del episodio (la mayoría estaban inicialmente maníacos), apoyo corporativo vs. subvención, y año de informe.