Psicoterapias para la depresión

Los trastornos depresivos son frecuentes, tienen un fuerte impacto en la calidad de vida, y se asocian con considerable morbilidad y mortalidad. Junto a los antidepresivos, las psicoterapias son tratamientos de primera línea para la depresión, y ambos tratamientos son efectivos.

La terapia cognitiva conductual (TCC) es el tipo de psicoterapia más examinada para la depresión, pero otros tipos de psicoterapia también se han evaluado en múltiples ensayos. Para todas, hay evidencia de eficacia en comparación con controles en atención habitual y en lista de espera, aunque a partir de estudios comparativos con poco poder estadístico.

Solo un meta-análisis de redes (MAR) ha examinado simultáneamente los efectos de las diferentes psicoterapias para la depresión, confirmando los efectos comparables de estas terapias frente a condiciones control. Sin embargo, este MAR está desactualizado (solo incluyó estudios hasta 2012) y no examinó la aceptabilidad de los tratamientos.

Además, el número de ensayos con bajo riesgo de sesgo fue pequeño. Tampoco se examinaron los resultados a largo plazo de las psicoterapias. Se decidió, por lo tanto, realizar un nuevo MAR examinando la eficacia y aceptabilidad de los principales tipos de psicoterapia para la depresión en adultos en comparación con la atención habitual, la lista de espera y el placebo.

Un total de 331 ensayos controlados aleatorios cumplieron con los criterios de inclusión. La mayoría de los estudios estaban dirigidos a adultos (43,8%). En 179 estudios (54,1%), los participantes cumplieron los criterios para un trastorno depresivo según una entrevista  diagnóstica, mientras que los otros estudios (45,9%) incluyeron participantes que puntuaron por encima de un límite en una escala de autoevaluación de depresión.

La TCC se examinó en la mayoría de los estudios (63,7%), mientras que otras terapias se examinaron en 13 (3,9%; terapia de revisión de vida) a 42 (12,7%; asesoramiento de apoyo no directivo) estudios. Se usó la condición de control en atención habitual en 158 estudios (47,7%), de control en lista de espera en 112 estudios (33,8%) y de placebo en 10 estudios (3%).

La mayoría de las intervenciones tenían formato de tratamiento individual (43,8%), 75 formato grupal (22,7%), 58 formato de autoayuda guiada (17,5%) y 53 formato mixto u otro (16,%). La mayoría de los estudios se realizaron en América del Norte (40,5%) y Europa (37,5%).

Un total de 184 estudios informaron una generación de secuencias adecuada (55,6%), 157 informaron la asignación a las condiciones por un grupo independiente (47,4%), 105 informaron el uso de evaluadores de resultados cegados (31,7%) y 195 solo utilizaron resultados autoinformados (58,9%). Se realizaron análisis por intención de tratar en 209 estudios (63,1%). El riesgo de sesgo fue bajo en 102 estudios (30,8%), moderado en 148 estudios (44,7%) y alto en 81 estudios (24,4%).

El gráfico de red para la respuesta al tratamiento (reducción de al menos un 50% en la sintomatología depresiva) indicó una red bien conectada, sin nodo independiente. La TCC fue la terapia mejor examinada y se conectó con todos los demás nodos (excepto la terapia de revisión de vida).

El asesoramiento de apoyo no directivo también se conectó a la mayoría de los otros nodos. Las otras terapias no estaban bien conectadas entre sí. Todas las terapias se conectaron a la atención habitual y a la lista de espera, pero no al placebo.

En los meta-análisis por pares, todas las terapias fueron más eficaces que la atención habitual (excepto la terapia psicodinámica) y la lista de espera (excepto el asesoramiento de apoyo no directivo y la terapia psicodinámica).

No hubo diferencias significativas entre las terapias, excepto que el asesoramiento de apoyo no directivo fue menos eficaz que la TCC, la terapia de resolución de problemas y la terapia psicodinámica.

Los resultados de respuesta al tratamiento indican que todas las terapias son más eficaces que la atención habitual y la lista de espera, con pocas diferencias significativas entre ellas. Solo el asesoramiento de apoyo no directivo fue menos eficaz.

Todas las terapias, salvo el asesoramiento de apoyo no directivo y la terapia psicodinámica, también fueron más eficaces que el placebo. Los resultados de remisión y diferencia media estandarizada (DME) fueron muy similares a los de respuesta. Solo los resultados para el placebo difirieron considerablemente, posiblemente relacionados con el pequeño número de estudios.

La aceptabilidad de todas las terapias (excepto la psicoterapia interpersonal y la terapia de revisión de vida) fue significativamente menor que la lista de espera. La terapia psicodinámica fue significativamente menos aceptable que la atención habitual. No se encontraron diferencias significativas de aceptabilidad entre ninguna de las terapias.

El modelo de interacción diseño-por-tratamiento mostró una inconsistencia global en la red. Debido a esto, se buscaron las fuentes de factores influyentes, y se detectaron 37 ensayos como valores atípicos. Después de excluirlos, la inconsistencia global dejó de ser significativa.

Los resultados del MAR después de excluir estos valores atípicos fueron similares a los análisis principales. Excepto por algunas comparaciones que involucraron principalmente intervenciones activas vs. lista de espera (TCC, terapia de activación conductual, terapias de “tercera ola”, psicoterapia interpersonal, terapia psicodinámica y terapia de revisión de vida vs. lista de espera, y terapia de activación conductual vs. atención habitual) que tuvieron certeza moderada, todas las estimaciones fueron calificadas como con certeza de evidencia baja a muy baja.

Las terapias de revisión de vida y de activación conductual ocuparon los primeros lugares en respuesta y DME; la activación conductual y la terapia de resolución de problemas ocuparon el primer lugar en la remisión; mientras que el asesoramiento de apoyo no directivo y la terapia psicodinámica ocuparon los lugares más bajos en cuanto a respuesta, remisión y SMD. La terapia psicodinámica ocupó el lugar más bajo en cuanto a aceptabilidad, mientras que la terapia de revisión de vida y la psicoterapia interpersonal ocuparon el lugar más alto.

En los análisis de sensibilidad en los que solo se incluyeron estudios con bajo riesgo de sesgo, se encontraron resultados comparables a los análisis principales. Solo las diferencias entre el asesoramiento de apoyo no directivo y la mayoría de las otras terapias no fueron significativas.