Remisión y aumento del tratamiento de la depresión

Muchos pacientes tratados por trastorno depresivo mayor (TDM) continúan experimentando síntomas depresivos después de semanas de tratamiento antidepresivo. Dado que no lograr la remisión se asocia con un mayor riesgo de recurrencia y peores resultados, la remisión completa de los síntomas depresivos dentro de las 6 a 12 semanas del inicio del tratamiento es un objetivo ampliamente aceptado.

Varias estrategias para mejorar la respuesta al tratamiento antidepresivo se basan en evidencia, incluyendo optimización de dosis, cambios de antidepresivos dentro o entre clases, y potenciación con un antidepresivo de una clase diferente o con otros medicamentos. Mientras que la mayoría de las guías apoyan revisar el diagnóstico, evaluar la adherencia al tratamiento y optimizar la dosis de antidepresivos como primeros pasos en el manejo de la respuesta parcial o la falta de respuesta al tratamiento, hay poco acuerdo con respecto a la superioridad del cambio de medicación en comparación con las estrategias de aumento de medicación. Existe consenso en que el aumento es la estrategia preferida cuando hay una respuesta parcial inicial, mientras que el cambio dentro o entre clases de antidepresivos se prefiere para la falta de respuesta.

La Guía Práctica para el Tratamiento de Pacientes con Trastorno Depresivo Mayor de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría de 2010 recomendó 3 estrategias de aumento del tratamiento “con confianza clínica moderada”: antipsicóticos atípicos, litio y hormona tiroidea. En los años siguientes, la evidencia creció apoyando el uso de estos y otros medicamentos para el tratamiento de aumento.

En el presente estudio, se utilizaron datos de una encuesta representativa de la población general para examinar la prevalencia de la no remisión y del uso de medicación de potenciación en adultos que reciben tratamiento para la depresión.

La mayoría de los encuestados eran mujeres, de ≥ 50 años, blancas no hispanas, con ingresos familiares ≥ 200% del nivel federal de pobreza (NFP), educación universitaria, seguro privado, y al menos una condición médica. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) fueron la clase más común de antidepresivos utilizados para la depresión. Más de dos tercios habían estado usando el mismo medicamento por más de 2 años.

De los 869 encuestados que usaron antidepresivos por al menos 3 meses, el 43,5% estaba en remisión; 56,5% experimentó síntomas residuales. Los síntomas residuales más frecuentes fueron "sentirse cansado o tener poca energía" y "problemas para conciliar el sueño o quedarse dormido o dormir demasiado”. El 41,5% (n = 227) de los encuestados no remitidos informó sentirse cansado o con poca energía y el 36,7% reportó problemas de sueño casi todos los días en las últimas 2 semanas.

En comparación con los encuestados no remitidos, los que estaban en remisión informaron  mucha menos dificultad en el trabajo, ocupándose de las cosas del hogar y llevándose bien con la gente. Mientras que el 22,7% de los encuestados que no estaban en remisión informaron que la depresión había dificultado mucho o extremadamente la realización de estas tareas; menos del 0,01% de aquellos cuya depresión había remitido informaron este nivel de dificultad.

En análisis ajustados, los adultos ≥ 65 años tuvieron mayores probabilidades de remisión que aquellos de 18 a 29 años (51,3% vs. 41,6%), al igual que los encuestados con ingresos familiares ≥ 200% del NFP vs. aquellos con ingresos familiares <100% (50,2% vs 20,7%).

Entre las comorbilidades de salud física, sólo la enfermedad cardíaca se asoció significativamente con probabilidades ajustadas más bajas de remisión en comparación con ninguna enfermedad cardíaca (26,1% vs. 45,1%). Un mayor número de consultas de atención médica en el último año también se asoció con menores probabilidades de remisión en comparación con 0–3 visitas (38,1% vs. 59,4% para 4-9 visitas; 29,4% vs. 59,4% para ≥ 10 visitas), al igual que cualquier contacto con servicios de salud mental en el último año en comparación con ningún contacto (31,5% vs.50,6 %).

De los diferentes tipos de seguros, el seguro privado se asoció significativamente con mayores probabilidades de remisión vs. no tener esta cobertura (51,7% vs 32,2%) y Medicare con menores probabilidades de remisión (40,8% vs. 44,9%). La duración del tratamiento antidepresivo no se asoció significativamente con la remisión.

En los análisis de sensibilidad, el 28,3% de los 869 encuestados puntuó ≥ 10 en el Cuestionario de Salud del Paciente (PHQ-9) y el 71,8 % obtuvo una puntuación < 10. Los resultados de los análisis multivariables para correlatos de una puntuación PHQ-9 < 10 fueron similares a los de los análisis principales. Los adultos ≥ 65 años tuvieron mayores probabilidades de remisión, al igual que aquellos con educación universitaria y con seguro privado. Por el contrario, los encuestados con enfermedades cardíacas tuvieron menos probabilidades de puntuar en este rango en comparación con aquellos sin enfermedad cardíaca, al igual que los encuestados con más consultas de atención médica y contactos con profesionales de la salud mental en comparación con aquellos sin tales contactos.

El 28,1% de los 540 encuestados cuya depresión no había remitido estaban usando aumento de medicación. Los tratamientos de aumento más comunes fueron antidepresivos de una clase diferente (71,7%), seguido de antipsicóticos atípicos (25,7%).

En el análisis ajustado los adultos de 40 a 49 años tuvieron probabilidades significativamente más altas de usar potenciación que los de 18 a 29 años (32,5% vs. 16,5 %), al igual que los encuestados con educación secundaria o desarrollo educativo general en comparación con aquellos con menos educación (36,9% vs. 18,2%) y los encuestados que tuvieron contacto con un profesional de salud mental en comparación con los que no (36,0% vs. 21,7%). En cambio, los adultos de otro grupo racial/étnico tuvieron menos probabilidades de usar tratamiento de aumento en comparación con los blancos no hispanos encuestados (21,8 % vs. 29,8%).