Enfermedades hepáticas en el embarazo

El embarazo afecta directamente la fisiología del hígado y los trastornos hepáticos pueden afectar negativamente en el embarazo. Algunas de estas condiciones pueden ser fatales tanto para la madre como para el feto. Por lo tanto, es importante determinar la causa subyacente de la función hepática anormal, lo que permite un tratamiento rápido para reducir la morbilidad y la mortalidad.

El embarazo en sí provoca cambios en la fisiología y los resultados de laboratorio. La fosfatasa alcalina (FAL) aumenta vía una isoenzima de origen placentario y no refleja enfermedad hepática. La albúmina disminuye y las transaminasas pueden permanecer normales o disminuir ligeramente. En el embarazo se pueden realizar tanto la ecografía abdominal como la resonancia magnética. Puede haber raras ocasiones en las que se requiera el uso de tomografía computarizada (TC) de abdomen, lo que implica la exposición del feto a radiaciones ionizantes. Los profesionales de la salud deben considerar cuidadosamente la justificación de esta imagen y discutirla con la mujer.

La hiperémesis gravídica (HG) consiste en náuseas y vómitos intensos y prolongados con una tríada de deshidratación, desequilibrio electrolítico y pérdida de peso de más del 5 % del peso corporal. Se desconoce la causa de la HG, pero se asocia con el aumento de la hormona gonadotrofina coriónica humana beta (βHCG) secundaria al propio embarazo y las mujeres con embarazo múltiple o enfermedad trofoblástica (con mayores volúmenes de tejido placentario) tienen más probabilidades de verse afectadas.

Por lo general, ocurre en el primer trimestre y afecta del 0,3% al 3,6% de los embarazos. Los factores de riesgo incluyen aumento del índice de masa corporal, diabetes preexistente, asma, trastornos psiquiátricos, hipertiroidismo en un embarazo anterior o HG anterior. Los síntomas se resuelven en la semana 20 en el 90 % de las mujeres.

Las investigaciones iniciales incluyen orina con tiras reactivas (con cuantificación de cetonas), chorro medio miccional, urea y electrolitos, hemograma completo, glucemia (excluya la cetoacidosis diabética en caso de diabetes preexistente) y ecografía pélvica. En casos refractarios o en mujeres con antecedentes de ingreso previo, revisar función tiroidea, función hepática, calcio, fósforo y amilasa.

La función hepática está alterada hasta en el 40 % de las mujeres con HG, más comúnmente transaminasas elevadas, pero la bilirrubina y la amilasa también pueden estar ligeramente elevadas. La patogenia de la disfunción hepática en la HG no se comprende por completo.

Las anomalías bioquímicas se resuelven con la resolución de los vómitos. Se deben considerar diagnósticos alternativos (ej., hepatitis viral) si hay anomalías persistentes en el hígado. El tratamiento suele ser de soporte e incluye rehidratación con corrección de electrolitos, antieméticos, tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular para la hospitalización y suplementos de tiamina en algunos casos. Los corticosteroides también se pueden usar para la hiperemesis refractaria.

La colestasis intrahepática gestacional (CIG) se caracteriza por prurito con ácidos biliares elevados en ausencia de erupción cutánea. El prurito generalmente afecta la cara palmar de las manos y la cara plantar de los pies, pero puede afectar cualquier parte del cuerpo. La CIG afecta con mayor frecuencia a las mujeres en la segunda mitad de su embarazo.

Los resultados adversos asociados con la CIG  incluyen parto prematuro, sufrimiento y muerte fetal. Se debe llevar a cabo una historia completa (incluyendo la historia de drogas) y un examen. Los hallazgos de laboratorio incluyen ácidos biliares séricos elevados >10 μmol/L (la mayoría de las complicaciones ocurren con niveles >40 μmol/L), niveles elevados de transaminasas y gamma-glutamil transferasa (GGT). Es importante tener en cuenta que el límite superior de transaminasas, GGT y bilirrubina en el embarazo es un 20% más bajo que el rango sin embarazo.

La función hepática normal no excluye el diagnóstico. Las pruebas de función hepática deben repetirse cada 1 a 2 semanas si el prurito es persistente. Las pruebas adicionales pueden incluir una detección viral de hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus; cribado autoinmune hepático (anticuerpos antimúsculo liso y antimitocondrial); y una ecografía hepática. Se recomienda el ácido ursodesoxicólico (10-15 mg/kg) para aliviar el prurito y mejorar la función hepática.

Un ensayo grande (PITCCHES) analizó el beneficio del ácido ursodesoxicólico en el embarazo y no demostró un beneficio general en la reducción de la muerte fetal, el parto prematuro o el ingreso a la unidad neonatal, pero es probable que haya algún beneficio para ciertos grupos de mujeres embarazadas y los médicos pueden probar el uso de ácido ursodesoxicólico. La CIG se resuelve después del parto. El manejo obstétrico puede incluir adelantar el parto en casos severos para minimizar el riesgo de muerte fetal tardía.

La preeclampsia es una enfermedad multiorgánica caracterizada por hipertensión y proteinuria después de las 20 semanas de gestación que puede afectar a los sistemas renal, hepático, hematológico y nervioso central. Afecta del 5% al ​​10% de los embarazos. Las características clínicas incluyen cefalea, alteraciones visuales, edema periférico, dolor epigástrico y vómitos.

Las enzimas hepáticas alteradas están presentes hasta en el 30% de los casos hasta 10 veces el límite superior normal, mientras que las concentraciones de bilirrubina rara vez aumentan. El tratamiento de la hipertensión incluye labetalol, hidralazina y nifedipina de liberación modificada. El sulfato de magnesio intravenoso se usa para la profilaxis y el tratamiento de las convulsiones. La preeclampsia es la principal causa de parto prematuro iatrogénico.