Cápsula endoscópica

El tracto GI mide alrededor de 9 m de largo desde la boca hasta el ano. El intestino delgado constituye casi dos tercios de todo el tracto y está sujeto a enfermedades tales como sangrado, úlceras, malabsorción, inflamación, estenosis, pólipos y cáncer.

El tracto GI se puede examinar indirectamente mediante estudios radiológicos, como el contraste por deglución de bario, el seguimiento del intestino delgado y el enema de bario. Sin embargo, éstos no ofrecen ninguna oportunidad para obtener muestras de biopsia o realizar el tratamiento.

Por otra parte, la endoscopía superior con fibra óptica, la colonoscopía y la enteroscopia (enteroscopía de empuje para parte del intestino delgado) ofrecen una visualización directa. Pero con la endoscopía de rutina no es posible examinar todo el intestino delgado. Para este propósito se han inventado endoscopios de balón único, de balón doble y de espiral, pero puede ser un desafío, incluso con técnicas enteroscópicas anterógradas y retrógradas con balón.

En general, estas técnicas requieren anestesia general, procedimientos prolongados, habilidades avanzadas y fluoroscopia, que expone al paciente a la radiación. Por lo tanto, la necesidad de visualizar directamente todo el intestino delgado condujo al desarrollo de la CE.

La cápsula endoscópica (CE) se creó en 1981 y en 2014 se perfeccionó aún más para evaluar la enfermedad del intestino delgado. Los componentes básicos de la CE son los siguientes:

• La cápsula, que contiene ≥1 cámaras, una fuente de luz, una batería y un transmisor

• En la mayoría de los sistemas, los sensores colocados en la superficie del abdomen del paciente son similares a los de las derivaciones electrocardiográficas en el tórax, o están contenidos en un cinturón usado por el paciente, conectado a una grabadora.

• Software, para procesar y mostrar imágenes para ser revisadas por un médico.

Los dispositivos han mejorado con los años, con campos de visión más amplios (140°–360°), más cámaras (hasta 4 en algunos modelos), mayor duración de la batería y velocidades de fotogramas variables, para que la cápsula pueda tomar tan solo 2 fotogramas (imágenes)/segundo cuando se progresa lentamente a través del estómago y los intestinos, y hasta 35/segundo cuando progresa rápidamente a través del esófago distal. En su progresión por el tracto, la CE puede adquirir de 50.000 a 60.000 imágenes, que pueden tomar de 30 a 90 minutos para ser revisadas.

El software permite una rápida revisión y visualización preliminar, individual o grupal, de 2 o 4 imágenes. Es especialmente importante hacer la visualización en tiempo real para detectar hemorragias GI activas. Se debe generar un informe detallado del procedimiento y,, como mínimo, incluir información demográfica del paciente, la indicación del procedimiento, el tipo de dispositivo utilizado, el diagnóstico basado en los hallazgos y las recomendaciones para el manejo.

Las indicaciones actuales de la CE para el intestino delgado en adultos incluyen el diagnóstico de hemorragia digestiva oculta y la anemia ferropénica, tumores de intestino delgado, y enteropatía inducida por AINE, y diagnóstico y evaluación de los resultados terapéuticos de la enfermedad celíaca y la enfermedad de Crohn. También se usa en la detección y vigilancia del síndrome de poliposis adenomatosa familiar, esófago de Barrett y várices esofágicas.

Por otra parte, su uso se está probando para controlar el sangrado GI agudo, tanto en el departamento de urgencias, para ayudar a decidir si el paciente necesita ser hospitalizado,  después de la admisión hospitalaria.

En el intestino grueso, la CE está indicada solo en los casos en que la colonoscopía fue incompleta y en pacientes con riesgo moderado a elevado debido a la sedación o a condiciones cardiopulmonares graves. No está indicada rutinariamente para la detección del cáncer de colon.

La CE tiene múltiples contraindicaciones que incluyen: deterioro cognitivo, factores de riesgo para la retención de la cápsula y activación de la enfermedad de Crohn. Debería usarse con precaución en pacientes que tienen dispositivos electrónicos implantables cardíacos, como marcapasos, desfibriladores cardíacos implantables automáticos o dispositivos de asistencia ventricular izquierda. Estos dispositivos pueden causar una interferencia electromagnética y provocar artefactos en la imagen, pero la cápsula no afecta al dispositivo cardíaco.

Las principales ventajas de la CE son: no es invasiva, no requiere sedación ni la suspensión de medicamentos esenciales el día del procedimiento, Las imágenes son de alta calidad, con una resolución de ampliación 1:8, pudiendo mostrar vellosidades individuales.

Un inconveniente es la falta de capacidad de succión, lavado o biopsia mientras que, con los dispositivos actuales, no es posible aplicar intervenciones terapéuticas. Por otra parte, los resultados pueden ser propensos errores de interpretación por parte de los lectores. Su curva de aprendizaje es pronunciada: la precisión es mayor en el diagnóstico de lesiones intraluminales prominentes, sangrado activo, úlceras, tumores y estenosis y menor, si hay lesiones sutiles, erosiones, angiodisplasias (también llamadas angioectasias) y divertículos.

Un comité de consenso de la Canadian Association of Gastroenterology ha ofrecido una lista de recomendaciones a favor y en contra de la CE para varias condiciones.

La CE ha evolucionado hasta el punto que hay diferentes cápsulas disponibles para examinar diferentes partes del tracto GI. Las cápsulas optimizadas para el intestino delgado incluyen:

PillCam SB3 (Given Imaging), un dispositivo de tercera generación que pesa menos de 4 g, mide 11 mm x 26 mm, tiene una resolución más elevada que los modelos anteriores y velocidades de fotogramas: hasta 6 fotogramas/segundo cuando pasa por áreas rápidas como el duodeno, y baja a 2 fotogramas/segundo cuando queda estacionada o moviéndose lentamente. También tiene un detector de sangre para ayudar a identificar los sitios de sangrado.

Olympus Endocapsule 10 (Olympus), que mide 11 mm x 26 mm, pesa 3,3 g, tiene una cámara de visión amplia de 160º con 4 luces, toma 2 fotogramas/segundo e imágenes de mayor resolución para una mayor claridad, proporcionando vistas tridimensionales del intestino delgado mediadas por software. Tanto PillCam SB3 como Endocapsule 10 tienen una duración de batería de unas 8-12 horas.

Micro Cam (IntroMedic) y OMOM (Jinshan Science & Technology) son otras CE utilizadas en todo el mundo. Todos los endoscopios de cápsula de intestino delgado tienen rendimientos diagnósticos comparables.

El sangrado GI se denomina oculto cuando la endoscopia tradicional superior e inferior y la radiografía fallan en encontrar la fuente. Es el motivo de indicación de estudio por CE más común. Se debe tener en cuenta que el sangrado Gi puede ser oculto y manifiesto, es decir, con signos clínicos (hematemesis, hematoquecia y melena).

El sangrado del intestino delgado es poco común y representa solo el 5-10% de los casos de sangrado GI, pero es responsable de hasta el 80% de los casos de sangrado GI oculto, y puede manifestarse como anemia por deficiencia de hierro.

La mayoría de estas lesiones son angiodisplasias, consistentes en manojos de vasos anormales causados por conexiones anormales entre las arterias y las venas que evitan el sistema capilar. Son pequeños, sangran intermitentemente y comparten similitudes con otras angiodisplasias que nunca han sangrado.

En un estudio de 911 pacientes sometidos a la evaluación de su sangrado gastrointestinal oculto, 11 CE hallaron la fuente oculta del sangrado en 509 (56%) de ellos; 203 pacientes (22%) tenían enfermedad del intestino delgado, 88 (10%); ulceraciones, 70 (8%), tumores; 24 (3%), várices y 73 (8%), sangre en el intestino delgado sin lesiones identificadas. En 97 pacientes (11%) se hallaron lesiones del esófago o del estómago se .

Una revisión sistemática de 22.840 procedimientos en 227 estudios de CE halló una tasa de detección del 61% para el sangrado. Oculto del intestino delgado, siendo la angiodisplasia la causa más frecuente.

La duración de la CE es importante para detectar la fuente de sangrado gastrointestinal oculto, ya que la tasa de detección disminuye con el tiempo: 55% a la 24 horas de la admisión vs. 18% a los 5 días posteriores al ingreso.

A veces no se diagnostica la causa del sangrado GI oculto, incluso con una CE. Pero las posibilidades de volver a sangrar en tales casos parecen ser bajas y no se justifica hacer más investigaciones invasivas.

La enfermedad celíaca es una enteropatía autoinmune caracterizada por una respuesta inmunológica al gluten, que es omnipresente en alimentos y aditivos; suele responder a una dieta sin gluten. El diagnóstico se basa en los síntomas (por ej., diarrea, distensión abdominal, molestias abdominales), biomarcadores característicos, análisis histológico, y respuesta a una dieta libre de gluten. Las pruebas de cribado incluyen la detección de anticuerpos contra la transglutaminasa tisular y contra el péptido desamidado de gliadina.

La prueba diagnóstica de elección es la endoscopíia GI superior con biopsia duodenal. La enfermedad celíaca provoca cambios en la arquitectura de las vellosidades siendo común su atrofia. Esta atrofia puede ser captada por la CE y verse en sus imágenes ampliadas. Sin embargo, la atrofia de las vellosidades también se puede ver en condiciones como la enfermedad de Crohn, el linfoma, la amiloidosis, la infección por VIH, las alergias alimentarias, los medicamentos y la quimioterapia.

La CE está indicada en pacientes con serología positiva o síntomas sugestivos de enfermedad celíaca pero que no pueden o no quieren someterse a una endoscopia superior de rutina.

También está indicada en pacientes con histología duodenal normal, para identificar lesiones del intestino delgado distal. En pacientes con enfermedad celíaca ayuda a detectar complicaciones graves como úlceras, yeyunoileítis, linfoma asociado a celiaquía y adenocarcinoma; ​​ puede usarse para monitorear síntomas inexplicables debido al uso de gluten, observado casi en el 48 % de los pacientes con enfermedad celíaca no respondedores.

La CE también es valiosa cuando los síntomas clínicos son altamente sospechosos de enfermedad celíaca a pesar de una serología negativa, como se ha observado en el 5% de los pacientes.

La enfermedad de Crohn es una enfermedad intestinal inflamatoria que puede afectar cualquier parte del tracto GI, desde la boca hasta el ano. Alrededor del 50% de los pacientes presentan la enfermedad en el colon y el íleon terminal; el 30% en el intestino delgado y el 20% en el colon solamente.

Las complicaciones de la enfermedad son: fístulas, estenosis, obstrucción y riesgo de malignidades colónicas. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos, bioquímicos, radiológicos, histológicos y endoscópicos.

Los síntomas característicos de la enfermedad de Crohn incluyen: diarrea o dolor abdominal durante más de 6 semanas, febrícula, pérdida de peso y fatiga. Los signos de laboratorio incluyen niveles elevados de Proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación elevada, calprotectina fecal elevada, anemia e hipoalbuminemia.

La enterografía por tomografía computarizada (TC) con seguimiento al intestino delgado y la enterografía por resonancia magnética pueden ayudar a determinar la ubicación y la extensión de la enfermedad de Crohn. Los hallazgos característicos incluyen: hiper realce mural segmentario, engrosamiento de la pared, edema intramural, estenosis y ulceraciones. Pero la ileocolonoscopía directa sigue siendo el estándar de oro porque visualiza directamente la mucosa intestinal y puede ser utilizada para obtener una biopsia. La endoscopia puede sugerir enfermedad de Crohn al hallar: inflamación de la mucosa, ulceración (lineal o ampollar), mucosa de aspecto empedrado y estenosis.

La CE puede detectar la enfermedad de Crohn a través de 3 hallazgos:

1. inflamación de la mucosa
2. extensión de la enfermedad
3. estenosis

La dificultad para describir las lesiones mediante la CE ha llevado al desarrollar 2 sistemas de graduación, el puntaje de Lewis y el Capsule Endoscopy Crohn’s Disease Activity Index.

La CE puede detectar enfermedades en el íleon terminal con una sensibilidad cercana al 100%, superior a la de la enterografía por TC o la enterografía por resonancia magnética, y puede detectar lesiones yeyunales, que tienen un riesgo elevado de recaída.

Por lo tanto, se recomienda la CE para pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn, o de recidiva de la enfermedad, con síntomas inexplicable e ileocolonoscopia y las imágenes de los estudios son negativas, o la ileocolonoscopia no alcanza a hacer una nueva evaluación. También es de útil en la recurrencia o progresión de la enfermedad de Crohn después de una colectomía del intestino delgado.

En el intestino delgado se aloja el 2% de todos los tumores GI y se produce el 10% del sangrado GI oculto.

Los tumores benignos incluyen leiomioma, adenoma, lipoma y hemangioma, mientras que las lesiones malignas son: adenocarcinoma, tumores neuroendocrinos, tumores del estrorma GI y linfoma. Los sitios más comunes en el intestino delgado son el íleon, seguido por el duodeno y el yeyuno.

Los signos tumorales en el intestino delgado captados por la CE son las masas protuberantes, la disrupción de la mucosidad, las superficies irregulares, las áreas descoloridas y las vellosidades blancas.

La menor sensibilidad de la CE para detectar tumores del intestino delgado se evidencia en el duodeno debido a la variabilidad anatómica (las protuberancias pueden confundirse con masas) y la velocidad del tránsito de la cápsula (impidiendo una visualización adecuada). Por otra parte, la ampolla de Vater tiene una frecuencia de transformación maligna mayor, pero la CE lo visualiza mal y no puede distinguir los adenomas de las variaciones anatómicas alrededor de ese sitio.

Los síndromes de la poliposis intestinal son raros e incluyen la poliposis adenomatosa familiar y el síndromes de poliposis hamartomatosa como el síndrome de Peutz-Jeghers. Cuando el diagnóstico de síndrome de poliposis intestinal se hace tempranamente, los resultados de la vigilancia son mejores y, en esta función, CE puede ser muy útil ya que no es invasiva y obtiene imágenes de todo el intestino delgado.

Los efectos adversos de los AINE incluyen dolor abdominal, náuseas, mala digestión, sangrado, estreñimiento y distensión abdominal. La amplitud del espectro patológico de la enteropatía inducida por AINE incluye petequias, pliegues enrojecidos, mucosa denudada, roturas de la mucosa, angiodisplasias y estenosis derivada de su uso crónico. Múltiples úlceras y lesiones son comunes con el uso agudo o crónico de AINE, incluso en dosis bajas y preparaciones con recubrimiento entérico.