Mastoiditis aguda complicada: ¿Tratamiento médico o quirúrgico?

La mastoiditis aguda (MA) es una complicación de la otitis media aguda (OMA). La MA ocurre cuando la OMA (otitis media aguda) migra desde el oído medio hasta las celdillas mastoideas a través del aditus-ad-antrum obstruido por inflamación, pus o tejido necrótico o de granulación.

La enfermedad supurativa puede conducir a la formación de abscesos y posterior osteonecrosis en casos graves, la última de las cuales se visualiza por la pérdida de hueso trabecular en la tomografía computarizada y se denomina “mastoiditis coalescente.”

La enfermedad supurativa clínicamente significativa se presenta con fiebre, edema post-auricular y proptosis auricular.^1,2

El manejo expeditivo es crucial porque las complicaciones pueden desarrollarse rápida e inesperadamente, incluyendo parálisis del nervio facial, meningitis, absceso³ intracraneal agudo, trombosis del seno lateral, absceso de Bezold y petrositis. Las tasas de complicaciones de la MA reportadas varían de 7% a 35%,^4–7 con tasas de complicaciones intracraneales (CIC) que afectan aproximadamente al 4%–7% de los casos de MA.^8–10

El manejo de la MA sigue siendo controvertido. El tratamiento a menudo se basa en las pautas institucionales o en la preferencia del médico tratante o del cirujano. En general, el manejo de la MA secundaria a OMA justifica el uso de antibióticos intravenosos para pacientes hospitalizados con pasaje adecuado de la barrera hematoencefálica y actividad contra S. pneumoniae, S. pneumoniae resistente a múltiples fármacos y H. influenza.^{11, 12}

Si los casos de MA son secundarios a la OMSC (otitis media supurativa crónica) sin colesteatoma, los antibióticos deben también cubrir aerobios gram negativos, Pseudomonas spp, S. aureus resistente a la meticilina y S. aureus. Si el manejo médico falla o si los casos de MA son secundarios a la OMSC con colesteatoma, los pacientes se manejan quirúrgicamente con el objetivo de desbridar el tejido infectado o necrosado y restaurar la aireación timpánica y mastoidea.^13,14

Un meta-análisis de 2019 realizado por Anne y colaboradores informaron una tasa de curación del 75 % entre pacientes pediátricos con MA tratados médicamente y una tasa de curación cercana al 100 % entre pacientes pediátricos con AM tratados quirúrgicamente. ²

Este estudio definió la cura de la mastoiditis en función del estado del paciente en el momento del alta con un enfoque exclusivo en poblaciones pediátricas.

Este trabajo tiene como objetivo ampliar esta investigación mediante el estudio de la eficacia de las estrategias de tratamiento de la mastoiditis entre los pacientes con MA complicada estratificada por subgrupo con el resultado del tratamiento evaluado en el momento del alta hospitalaria y el seguimiento clínico posterior al alta. Es el análisis más completo hasta la fecha para investigar el manejo de la MA complicada.

> Criterios de inclusión

Estudios retrospectivos, revisiones retrospectivas de gráficos/bibliografía y series de casos retrospectivos de pacientes con mastoiditis aguda complicada (MAC), manejo médico, conservador o quirúrgico definido, complicaciones definidas de MAC, registro de la condición clínica al ingreso, alta, y seguimiento posterior al alta, y se incluyeron las complicaciones de la MAC definidas por la estrategia de manejo y el tiempo de seguimiento.

> Criterios de exclusión

Estudios que no tenían mastoiditis como diagnóstico clínico, no tenían una asignación de subgrupo definida para tratamiento médico, conservador o quirúrgico con tratamiento médico, conservador o quirúrgico definido, o no tenían pre o post tratamiento o seguimiento. Se excluyeron las complicaciones relacionadas con cada subgrupo. Se incluyeron los estudios que describían la condición clínica del paciente en el momento del alta sin seguimiento posterior al alta y se indicó que tenían un tiempo de seguimiento clínico de "0".

> Criterios de elegibilidad

Los autores realizaron búsquedas en MEDLINE, EMBASE y The Cochrane Library desde el inicio de la base de datos hasta 2019 utilizando los siguientes términos: “'mastoiditis' and 'antibiotic' OR 'antimicrobial' OR 'antibacterial' OR 'anti-infective' OR 'medical' OR ' conservador' O 'no quirúrgico'" y "'cirugía' O 'período perioperatorio' O 'período postoperatorio' O 'período preoperatorio' O 'mastoidectomía' O 'ventilación del oído medio' O 'miringotomía' O 'tubo de timpanostomía' O 'ojal' O 'punción retroauricular' O 'ecualización de la presión' O 'mastoidectomía' O 'timpanomastoidectomía' O 'cirugía mastoidea' O 'cirugía' O 'quirúrgico' O 'operatorio'”. Se excluyeron los artículos en idiomas diferentes al inglés y los duplicados.

Dos individuos realizaron una revisión sistemática del título y acordaron de forma independiente los artículos para su inclusión en el meta-análisis con 1 revisor extrayendo datos para el análisis de datos. Además, se buscaron las referencias citadas en publicaciones que cumplieron con los criterios de búsqueda. Los elementos de datos extraídos de cada estudio se definieron antes de la búsqueda bibliográfica de la siguiente manera: país del estudio y año de publicación, subtipo de estudio, número de pacientes, edad media del paciente al ingreso, sexo, número de pacientes con tratamiento antibiótico previo al ingreso (cuando estaba disponible), tasa y resultados del cultivo bacteriano.

El número total de complicaciones (NTC), CIC (complicaciones intracraneales), ECC (complicaciones extracraneales), complicaciones intratemporales (IT), abscesos subperiósticos o retroauriculares (ASP), trombosis del seno lateral (TSL), trombosis extracraneales, abscesos intracraneales (AI), abscesos extracraneales no ASP y se registraron "otras" complicaciones para cada estudio en el momento de la admisión, el alta y los tiempos de seguimiento posteriores al alta agrupados por la estrategia de manejo MA (médica, conservadora o quirúrgica) realizada.

Las CIC eran aquellas dentro de la cavidad craneal y se definieron como trombosis del seno venoso cerebral, AI, meningitis y otras complicaciones. Las CEC se definieron como aquellas complicaciones fuera de la cavidad craneal e incluyeron trombosis extracraneales, abscesos extracraneales que no eran abscesos subperiósticos u otras complicaciones sistémicas. Las complicaciones intratemporales se definieron como abscesos subperiósticos y abscesos retroauriculares.

El manejo médico incluyó antibióticos intravenosos para pacientes hospitalizados, el manejo conservador según lo definido previamente por Psarommatis y colaboradores¹⁵ incluyó miringotomía ± colocación de un tubo de timpanostomía (MT) y el manejo quirúrgico consistió en drenaje de abscesos o mastoidectomía.

> Evaluación del riesgo de sesgo

Se evaluó el sesgo de los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión con la escala final, revisada y validada del Índice metodológico para estudios no aleatorios (MINORS).¹⁶ Esta herramienta de evaluación de sesgo de 12 ítems califica la calidad de cada estudio no aleatorio como 0 (no presente), 1 (informado pero inadecuado), o 2 (informado y adecuado). Los primeros 8 ítems se utilizan para calificar estudios comparativos y no comparativos. Los últimos 4 ítems se utilizan exclusivamente para puntuar estudios comparativos. Los estudios no comparativos se calificaron con un máximo de 16 puntos y los estudios comparativos con un máximo de 24 puntos.

> Análisis estadístico

Las características del estudio y de los pacientes se describieron como estimaciones puntuales agrupadas y se presentaron como media, mediana y rango para las variables continuas y como frecuencias o proporciones para las variables categóricas. Se realizaron pruebas de asociación chi-cuadrado para evaluar el grado de asociación o independencia de 2 variables categóricas. Se realizó una prueba de análisis de varianza (ANOVA) unidireccional para evaluar las diferencias significativas entre 1 variable independiente compuesta por ≥3 grupos categóricos independientes y 1 variable dependiente continua.

Se estimó la diferencia de medias estandarizada y su intervalo de confianza (IC) del 95% para cada estudio incluido en el meta-análisis. Los análisis se realizaron por separado para cada complicación entre las 3 estrategias de manejo de las MA (médica, conservadora y quirúrgica). Solo se incluyeron para el meta-análisis los estudios con una estrategia de manejo del paciente y un tipo de complicación específicos.

El cambio en el número de complicaciones antes del tratamiento se evaluó en el post tratamiento o en el seguimiento. Se aplicó un método de corrección de continuidad del brazo de tratamiento a las observaciones que contenían cero eventos informados para una complicación determinada.¹⁷ Se utilizó la prueba Q de Cochrane para evaluar la heterogeneidad entre los estudios, y se calculó I2 para describir la variación debida a la heterogeneidad en lugar de a la casualidad entre los estudios.¹⁸

Debido a que se observó heterogeneidad, aplicamos un modelo de efectos aleatorios de Dersimonian y Laird¹⁹ para calcular la diferencia de medias estandarizada general y su IC del 95% para las complicaciones estudiadas. El sesgo de publicación se evaluó con las pruebas de Bregg y Egger y la asimetría del gráfico en embudo. Los análisis se realizaron en STATA (versión 15.1).²⁰ La prueba de significación estadística fue de dos colas, utilizando un umbral de inferencia de P < 0,05. ⁴

Setecientos treinta y tres artículos de texto completo con evidencia de nivel IV cumplieron con los criterios de inclusión para la revisión final y la extracción de datos, 710 de los cuales fueron excluidos de un análisis posterior.

Los motivos de exclusión incluyeron: falta de asignación de subgrupos de manejo (70 %), falta de complicaciones informadas en el pre-tratamiento y el alta, o seguimiento dentro de los subgrupos de manejo (24 %) y sin diagnóstico de mastoiditis (0,8 %). Entre los 23 estudios incluidos, 16 eran revisiones retrospectivas de literatura o gráficos y 7 eran series de casos retrospectivos.

> Características del estudio

Veintitrés estudios incluidos se publicaron desde 1998 hasta 2018. La mayoría de los estudios se realizaron en los Estados Unidos (22 %) e Israel (22 %). El tiempo medio de seguimiento de los pacientes fue de 6,2 meses.

> Características clínicas y de los pacientes

Los pacientes tenían una edad promedio de 4,5 años en el momento de la admisión  con un predominio masculino significativo (59,4 %, P = 0,007). Del total de pacientes estudiados, el 37,8% fueron manejados inicialmente con cirugía. No hubo diferencias significativas en el número de pacientes asignados a cada una de las 3 estrategias de manejo en la presentación inicial (P = 0,11). El 74,8% de los pacientes tenían cultivos bacterianos positivos, de los cuales el 57,3% tenían S. Pneumoniae y el 44% tenía ASP.

> Complicaciones

Hubo un total de 833 pacientes. 192 fueron manejados médicamente (23%), 283 conservadoramente (34%) y 358 quirúrgicamente (43%). Todas las comparaciones fueron significativamente heterogéneas(I2>50% y Cochrane Q < 0,05). La comparación entre manejo conservador y quirúrgico tuvo el mayor sesgo de publicación.

> Manejo médico versus manejo conservador

Hubo 6 estudios con pacientes tratados de forma médica y conservadora evaluados al ingreso, alta o seguimiento con mastoiditis complicada con CEC, IT o ASP. No hubo diferencias significativas en NTC, CEC, IT o ASP al alta entre pacientes manejados médica y conservadoramente. Sin embargo, los pacientes tratados de forma conservadora tenían significativamente más CEC(P = 0,04) y IT (P = 0,04) en el seguimiento en relación con los pacientes manejados médicamente. No hubo un sesgo de publicación significativo.