Un sistema de puntuación para predecir la dificultad quirúrgica en cirugía mínimamente invasiva

Los principios del tratamiento quirúrgico para los tumores de la submucosa gástrica (TSG) incluyen la remoción completa del tumor con márgenes microscópicamente negativos; no se requiere la linfadenectomía profiláctica porque raramente metastatizan a los ganglios linfáticos regionales ^[1,2]. Los TSG son considerados como buenos candidatos para la cirugía mínimamente invasiva (CMI) debido a su relativamente mejor pronóstico.

La resección laparoscópica en cuña (RLC) ha sido ampliamente aceptada mundialmente desde su primer reporte ^[3]; no obstante, los tumores grandes, y aquellos localizados en la unión esofagogástrica (UEG), o en la pared gástrica posterior, son difíciles de tratar utilizando ese procedimiento ^[4].

Para expandir la aplicación de la CMI a esas lesiones, un método combinado, utilizando un abordaje endoscópico peroral y un abordaje laparoscópico, conocido como cirugía cooperativa laparoscópica y endoscópica (CCLE) fue desarrollado [4]. Varios procedimientos nuevos relacionados con la CCLE ^[5-8], y la cirugía intragástrica (cirugía intragástrica endoscópica percutánea (CIEP) ^[9], también han sido reportados para la CMI de los tumores ubicados en esas localizaciones difíciles.

La selección apropiada de los pacientes para la CMI, y el abordaje de los cirujanos, varían dependiendo de la dificultad de la operación de los TSG. Un conocimiento preoperatorio de las dificultades técnicas es crucial para el éxito de los procedimientos y la seguridad de los pacientes. Sin embargo, no se ha establecido un conjunto de criterios objetivos para evaluar las dificultades asociadas con ese procedimiento quirúrgico.

Los sistemas de puntuación basados en factores preoperatorios brindan un método confiable para evaluar las dificultades quirúrgicas, y han sido establecidos para la resección laparoscópica hepática (RLH) ^[10], que es aplicada ampliamente en el escenario clínico. Este estudio fue efectuado para desarrollar un sistema de puntuación para evaluar la dificultad de la CMI para los TSG.

> Pacientes y métodos

Se revisó retrospectivamente la base de datos prospectiva de los pacientes tratados por TSG en el University of Tsukuba Hospital. Todos los pacientes brindaron un consentimiento informado escrito para el procedimiento. El estudio fue realizado de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. Este estudio retrospectivo de cohorte fue aprobado por el comité de ética de la Tsukuba Clinical Research and Development Organization (T-CreDFO, R01-016).

Los pacientes que fueron sometidos a CMI entre 2014 y diciembre de 2019 fueron incluidos en el estudio. Dos cirujanos certificados de la Japan Society for Endoscopic Surgery, y 14 cirujanos en entrenamiento, realizaron las operaciones de CMI. Se analizaron los siguientes criterios: características del paciente, patología tumoral, procedimientos quirúrgicos, y resultados operatorios.

> Definición del puntaje de dificultad

Se definió al tiempo de duración de la cirugía como un indicador subrogante de las dificultades quirúrgicas, basado en el puntaje de dificultad de la RLH ^[11].

Las variables preoperatorias para predecir el tiempo quirúrgico fueron evaluadas utilizando análisis multivariados de regresión lineal. Incluyendo esas variables, se estableció un sistema de puntuación de la dificultad quirúrgica según la cantidad de puntos, de acuerdo con la localización del tumor, el tamaño, y la aparición del crecimiento tumoral, ponderando su contribución al tiempo quirúrgico. También se evaluó la eficacia clínica de ese sistema de puntuación, basado en los resultados postoperatorios para cada puntaje de dificultad.

> Indicación quirúrgica y procedimiento

Las indicaciones quirúrgicas fueron decididas siguiendo las guías de práctica clínica para los tumores estromales gastrointestinales (GIST, por sus siglas en inglés), en Japón ^[12]. Las indicaciones para la CMI fueron tumores pequeños, no mayores que 5 cm en el examen clínico de las imágenes. Los pacientes con tumores mayores a 5 cm fueron sometidos a laparotomía abierta, o gastrectomía anatómica, para asegurar los márgenes quirúrgicos.

La RLC fue aplicada principalmente a los tumores con crecimiento extragástrico. En contraste, se realizaron los procedimientos combinados con endoscopía peroral para los tumores con un tipo de crecimiento intragástrico. Si estaban ausentes las ulceraciones de los tumores, mayormente se efectuó la CCLE ^[4].

En los TSG ulcerados se efectuaron procedimientos sin exposición para prevenir la diseminación peritoneal. Los tumores con diámetro menor a 3 cm fueron recolectados del lado intraluminal mediante CCLE invertida ^[13], CCLE cerradas ^[8], o con técnica de cirugía endoscópica de inversión de la pared sin exposición (NEWS, por sus siglas en inglés)) ^[14].

Los tumores mayores de 3 cm fueron recolectados desde la cavidad abdominal mediante una combinación de abordajes laparoscópico y endoscópico a la neoplasia, con técnica sin exposición (CLEAN-NET, por sus siglas en inglés) ^[6]. Los tumores adyacentes al cardias o al píloro, fueron sometidos a CIEP ^[3,15].

> Definiciones

La localización del tumor fue dividida en tres porciones: superior, media, e inferior, de acuerdo con la clasificación japonesa del carcinoma gástrico ^[16]. Los tumores localizados en el cardias fueron definidos como el epicentro del tumor ubicado dentro de los 2 cm de la UEG, o el margen proximal de tumor estaba adyacente, dentro de 1 cm, a la UEG.

Adicionalmente, la circunferencia de sección transversal fue dividida en cuatro partes iguales: curvaturas menor y mayor, y paredes anterior y posterior ^[16]. La obesidad fue definida como un índice de masa corporal > 30 kg/m², basado en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud. La morbilidad postoperatoria fue catalogada de acuerdo con la clasificación de Clavien-Dindo ^[17], y se contaron las morbilidades superiores al grado 2.

> Análisis estadístico

Los datos continuos fueron expresados como valores de mediana con rango intercuartil (RIC). Los datos categóricos fueron expresados como conteos totales con valores percentiles asociados. Las variables continuas fueron comparadas utilizando las pruebas de Kruskal-Wallis y U de Mann-Whitney, mientras que los datos categóricos fueron analizados usando la prueba de chi-cuadrado.

Un modelo de regresión lineal fue utilizado para identificar los factores preoperatorios predictivos, usando el tiempo de duración de la cirugía como una medida alternativa de resultado para la dificultad quirúrgica. En la comparación multivariada, las variables con un valor de p < 0,3, con valores de coeficiente positivos, fueron definidas como factores independientes para la predicción de las dificultades quirúrgicas. La significación estadística fue establecida en p < 0,05. Todos los análisis estadísticos fueron realizados utilizando el programa SPSS (versión 25.0; IBM Corp., Armonk, NY. USA).

> Características del paciente y patología tumoral

Cuarenta y cinco pacientes fueron sometidos a cirugía por TSG, y 36 de ellos a CMI. La mediana del tamaño del tumor fue de 3,0 cm (rango 1,2–7,5), y dos tercios de los tumores estaban localizados en el tercio superior del estómago. Los candidatos para la CMI son los pacientes con tumores clínicamente diagnosticados ≤ 5 cm de tamaño; no obstante, dos tumores > 5 cm fueron incluidos debido al crecimiento tumoral después del estudio por imágenes.

Trece pacientes (36,1%) fueron sometidos a aspiración con aguja fina guiada por ultrasonido endoscópico, y cuatro casos adicionales fueron confirmados por diagnóstico histológico preoperatoriamente mediante biopsia endoscópica. Veintinueve tumores (80,5%) fueron diagnosticados anatomopatológicamente como GIST. Los tumores estuvieron localizados más frecuentemente en el fundus gástrico (n = 11; 30,6%), y estuvieron principalmente ubicados en la curvatura mayor.

> Resultados quirúrgicos

La RLC fue realizada en 17 casos (47,1%), y un abordaje combinado de laparoscopía y endoscopía luminal fue efectuado en14 casos (38,9%). Las operaciones fueron completadas según lo planificado, sin conversión a otro método, o a laparotomía, en todos los casos. La mediana del tiempo operatorio fue de 123 minutos (RIC: 94–193), y la de la pérdida de sangre fue de 2 mL (RIC: 0–12). Veintidós casos (61,1%) fueron realizados por un cirujano en entrenamiento.

La morbilidad postoperatoria de grado 2 ocurrió en 2 pacientes (5,6%); sin embargo, no se observaron complicaciones de grado 3 o superior. La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue de 7 días (RIC: 5–8). Todos los tumores fueron resecados en bloque sin rotura, y no fueron expuestos en el margen resecado del espécimen.

Se encontró que las clasificaciones de riesgo patológico postoperatorio de recurrencia del GIST en 29 pacientes eran: “muy baja” en 4 (13,8%), “baja” en 16 (55,2%), “intermedia” en 5 (17,2%), y “alta” en 4 (13,8%) pacientes. Dos pacientes con tumores de alto riesgo fueron sometidos a terapia adyuvante con imatinib. La mediana del período de seguimiento fue de 27,0 meses (RIC: 14,1–38,8), y todos los pacientes estaban con vida, sin recidiva del GIST, durante el período de seguimiento alejado.

> Modelo para la predicción de la dificultad quirúrgica de los procedimientos de CMI

La localización del tumor y la anatomía patológica son considerados los factores claves que influencian las dificultades quirúrgicas en los TSG ^[18,19]. Por lo tanto, los autores identificaron primero las localizaciones de los tumores dentro del estómago que se correlacionaron con un tiempo quirúrgico extendido.

La duración de la cirugía en los tumores en la circunferencia de la pared no fue significativamente diferente cuando se incluyó cada localización en el estómago. Sin embargo, en el fundus gástrico, los tumores ubicados en la pared posterior resultaron en tiempos operatorios más largos que en la curvatura menor (p = 0,175).

Las operaciones en los tumores en el cardias fueron significativamente más prolongadas que las de los tumores localizados en el tercio medio del estómago (p = 0,004). El crecimiento intraluminal del tumor, y los tumores > 4 cm de diámetro, fueron considerados también como factores con influencia sobre el tiempo quirúrgico.