El efecto de la pandemia COVID-19 en la cirugía conservadora de esfínteres por cáncer de recto

En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró el brote del nuevo COVID-19 como una pandemia global ^[1].

En un intento para contener la diseminación del virus y  preservar los recursos médicos, incluyendo respiradores mecánicos, camas en las unidades de cuidados intensivos, y personal de salud, muchas sociedades quirúrgicas, instituciones, y oficiales de gobierno, recomendaron posponer las operaciones que no eran de emergencia ^[2-4].

Consecuentemente, la atención quirúrgica en los EEUU se limitó a los casos oncológicos urgentes y emergentes. Además, el distanciamiento social y otras restricciones, contribuyeron a una disminución significativa de las operaciones colorrectales y de las colonoscopias de detección, alrededor del mundo ^[5-7].

El tratamiento del cáncer rectal ha evolucionado significativamente en las décadas recientes con la introducción del tratamiento neoadyuvante preoperatorio, y de las técnicas quirúrgicas diseñadas para permitir la conservación del esfínter anal, y la resección local (cirugía de preservación rectal) para los tumores rectales bajos.

El paradigma actual del tratamiento del cáncer rectal toma en consideración no sólo a las tasas óptimas de curación, sino también a los resultados funcionales, además de las consideraciones sobre morbilidad y mortalidad.

La implementación amplia de la quimiorradioterapia (QRT) neoadyuvante ha llevado a la reducción del tumor, permitiendo una tasa más alta de operaciones con preservación del esfínter, con mayores tasas de márgenes negativos, y reducción de la invasión linfovascular, como se ha visto en los especímenes quirúrgicos ^[8-11].

La terapia neoadyuvante total (TNT), una estrategia promisoria de tratamiento que incorpora la quimioterapia con QRT antes de la cirugía, fue descrita originalmente para los cánceres rectales con riesgo pobre ^[12].

Ha sido recientemente añadida a las guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), como una estrategia alternativa de tratamiento para el cáncer rectal localmente avanzado ^[13].

Teóricamente ofrece varias ventajas quirúrgicas, tales como el aumento en la posibilidad de realizar operaciones con preservación del esfínter y potencialmente disminuir la probabilidad de requerir una ileostomía. Sin embargo, ninguna de esas ventajas teóricas se confirmó en un meta-análisis reciente, lo que sugiere que el beneficio permanece principalmente en el control de la enfermedad, y en la disminución de las tasas de recidiva ^[14].

No obstante, el cáncer rectal adecuadamente tratado requiere una extensa planificación preoperatoria, reuniones de equipos multidisciplinarios (REM), administración de tratamientos preoperatorios, y recursos considerables de quirófano y personal. Esas medidas de práctica basadas en la evidencia están bien descritas en los estándares del Commission on Cancer National Accredited Program for Rectal Cancer (NAPRC) ^[15].

Dado que la pandemia fue declarada en marzo de 2020, todos esos recursos cruciales han estado limitados. Una de las principales preocupaciones del cuidado de la salud global fueron los efectos indirectos de los cambios en la atención médica y el distanciamiento social causados por la pandemia, ocasionando que los pacientes se presentaran con enfermedades malignas avanzadas, debido a la falta de una detección adecuada, y de acceso a los servicios médicos ^[16,17].

En pacientes diagnosticados con cáncer de recto, eso podría manifestarse potencialmente como una declinación en la tasa de operaciones con preservación esfinteriana, y en un aumento proporcional en la prevalencia de las resecciones abdominoperineales.

Los autores hipotetizaron que el tratamiento del cáncer rectal fue impactado significativamente por la pandemia de Covid-19. Para evaluar ese impacto, revisaron retrospectivamente la tendencia en las operaciones oncológicas en pacientes con cáncer de recto recién diagnosticados, en la institución en donde se desempeñan, durante el primer año de la pandemia de Covid-19.

Se realizó una revisión retrospectiva de una base de datos mantenida prospectivamente y aprobada por el comité de revisión institucional, acreditada por el NAPRC, de un centro de referencia, después de obtenerse la aprobación del comité de revisión institucional (FLA-20-048).

Los pacientes sometidos a cirugía por cáncer de recto diagnosticado durante el período entre 2016 y 2021 fueron incluidos y divididos en 2 grupos. Los pacientes operados durante el primer año de la pandemia por Covid-19 (marzo 2020 – febrero 2021) comprendieron el grupo de estudio de la era de Covid-19, mientras que los pacientes operados anteriormente (marzo 2016 – febrero 2020) fueron ubicados en el grupo de control pre-Covid-19.

La estadificación clínica fue determinada por resonancia magnética nuclear (RMN) de la pelvis, utilizando un protocolo de escaneo para el cáncer rectal. Los pacientes con estadio clínico T3 y T4, definidos por la RMN, fueron considerados como teniendo una enfermedad localmente avanzada. Todos los pacientes fueron discutidos en una REM semanal institucional de cáncer de recto, acreditada por el NAPRC, y todas las decisiones se tomaron adhiriendo a las guías actuales de práctica clínica de la NCCN ^[13].

No se derivó a ningún paciente para protocolos de tratamiento más prolongados., como la TNT, debido a las limitaciones o restricciones causadas por la pandemia, ya que todas las decisiones se basaron únicamente en consideraciones oncológicas.

Los pacientes que se presentaron con metástasis en hígado o pulmón antes de la cirugía (presentación sincrónica), detectadas con una tomografía computada (TC) de rutina de tórax, abdomen y pelvis, o por una tomografía por emisión de positrones/TC, que fueron sometidos a cirugía por cáncer rectal siguiendo una decisión por consenso de la REM, también fueron incluidos en el estudio.

El momento del diagnóstico fue definido como la fecha del procedimiento endoscópico en la que se obtuvo la biopsia mostrando evidencia histopatológica de cáncer rectal. La medición del resultado primario fue la tasa de operaciones con preservación del esfínter, comparada con la resección abdominoperineal (RAP), para el cáncer rectal.

Las operaciones con preservación esfinteriana incluyeron la resección local transanal, y la resección anterior baja (RAB) con protectomía restauradora o anastomosis coloanal. La cirugía no conservadora del esfínter implicó una RAP con colostomía permanente. Este estudio no incluyó a pacientes con infección activa por Covid-19.

> Análisis estadístico

Se utilizó el análisis univariable para comparar las características de los pacientes entre los grupos de control y estudio, empleándose al análisis de c² o la prueba exacta de Fisher, según lo apropiado, para las variables categóricas, mientras que se utilizó la prueba de t de dos muestras para las variables continuas.

Para comparar los resultados entre los grupos de control y de estudio, se efectuó un modelo de Poisson para evaluar las diferencias en las tasas, y la prueba de suma de rangos de Wilcoxon, para comprobar la diferencia en el tiempo hasta la cirugía o el tratamiento. Todos los análisis de datos fueron realizados usando el programa SPSS, versión 20.0 (IBM Corp, New York, NY).

Doscientos treinta y cuatro pacientes con cáncer de recto fueron incluidos en el estudio. El grupo control pre-Covid-19 incluyó a 180 pacientes (77%), y el grupo de estudio de la era Covid-19 comprendió a 54 pacientes (23%).

Los datos clínicos y demográficos de los pacientes no mostraron diferencias significativas entre los 2 grupos, en términos de edad media (60,0 ± 12,7 vs 60,6 ± 12,7; P = 0,7648), sexo (P = 0,3170), o índice de masa corporal (26,6 ± 4,8 vs 27,4 ± 4,6 kg/m²; P = 0,2580).

Además, el grado ASA (American Society of Anesthesiologists) fue compatible entre los 2 grupos. No obstante, se observó una diferencia significativa (P = 0,02) en el estadio T al momento de la presentación: los pacientes del grupo de la era Covid-19 se presentaron con una tasa significativamente más alta, del 79% (41 pacientes), para los estadios T3/T4, en comparación con el grupo pre-Covid-19, que se presentó con una tasa del 58% (103 pacientes).

Asimismo, más pacientes en el grupo de la era de Covid-19 se presentaron con enfermedad metastásica (9% vs 3%; P = 0,05).

Esos hallazgos se trasladaron también a un porcentaje más alto de pacientes que se presentaron con hallazgos tumorales más avanzados en la RMN, incluyendo el compromiso del esfínter (25% vs 13%; P = 0,04) y márgenes positivos de la resección circunferencial, aunque esta última diferencia no alcanzó significación estadística. En el grupo pre-Covid-19, el 35% de los pacientes fue sometido a cirugía sin recibir ninguna terapia neoadyuvante, comparado con sólo el 24% en el grupo de estudio de la era Covid-19 (35% vs 24%; P = 0,14).

Se encontraron diferencias significativas en relación con el tipo de terapia neoadyuvante, con el 50% de los pacientes en el grupo pre-Covid-19 recibiendo sólo QRT, y sólo el 15% tratado con TNT. Eso se comparó con el grupo de estudio de la era Coviud-19, en donde sólo 24% de los pacientes fue sometido a la QRT neoadyuvante convencional, con el 52% de los pacientes recibiendo TNT (P = 0,0001).

En el grupo pre-Covid-19, 155 pacientes fueron cometidos a operaciones con preservación esfinteriana (incluyendo 141 RAB, y 14 resecciones locales transanales), y 25 pacientes fueron sometidos a una RAP. En el grupo de la era Covid-19, 38 pacientes fueron sometidos a operaciones con preservación esfinteriana (36 RAB, y 2 resecciones locales transanales), y 14 pacientes fueron sometidos a una RAP. Cuando se comparan los resultados entre los 2 grupos, los pacientes en el grupo de la era Covid-19 tuvieron una tasa significativamente más baja de cirugía con preservación esfinteriana (73% vs 86%; P = 0,028).

El tiempo hasta el tratamiento (desde el diagnóstico hasta la iniciación de cualquier modalidad terapéutica), estuvo significativamente prolongado en el grupo de la era Covid-19 (11,1 vs 8,7 semanas; P = 0,006). Además, la mediana del tiempo desde el diagnóstico hasta la cirugía en el grupo de la era Covid-19 fue significativamente más larga, comparada con el grupo pre-Covid-19 (9,5 vs 4 meses; P < 0,0001).

Después de estratificar a los pacientes que fueron sometidos a un protocolo TNT de tratamiento, la mediana del tiempo desde el diagnóstico hasta la cirugía, para los pacientes tratados con TNT, en el grupo de la era Covid-19 fue también significativamente mayor, comparada con los pacientes del grupo pre-Covid-19 (10,5 vs 9 meses; P = 0,0118), mientras que el tiempo desde el diagnóstico hasta la cirugía para los pacientes sin TNT, en el grupo de la era Covid-19, fue también más prolongado, pero no estadísticamente significativo (mediana de los meses: 5,5 vs 4,5; P = 0,3614).