Coagulopatía asociada a la infección por SARS-CoV-2

El SARS-CoV-2, responsable de la pandemia de COVID-19, causa inflamación pulmonar que progresa a una tormenta de citoquinas en los casos más graves. El espectro de enfermedades originadas es muy amplio, viéndose comprometido frecuentemente el sistema hemostático.

La inflamación pulmonar grave puede desencadenar una trombosis en una etapa temprana de la evolución así como hay una alta incidencia de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes hospitalizados, particularmente aquellos con enfermedad severa.

La hipercoagulabilidad debida a una neumonía viral grave no es nueva. Esta mayor incidencia de TEV en pacientes con COVID-19 es similar a la observada en pacientes con otras neumonías epidémicas por coronavirus, incluido el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS). Sin embargo el riesgo de desarrollar TEV por Influenza H1N1 es 18 veces mayor.

Los pacientes con neumonía por COVID-19 presentan anomalías en la coagulación, más comúnmente niveles elevados de fibrinógeno y dímero D, a menudo con trombocitopenia leve.

El dímero D elevado se ha asociado con una mayor tasa de mortalidad. En pacientes más severamente afectados se puede desarrollar una coagulopatía intravascular diseminada (CID) que a diferencia de la CID clásica por sepsis o traumatismo, en la Covid-19 la prolongación de los tiempos de coagulación es mínima, la trombocitopenia es leve, la hipofibrinogemia es rara y los resultados de laboratorio que respaldan la hiperfibrinólisis son poco comunes. Coagulopatía asociada a COVID-19 es el término utilizado para describir este espectro de cambios en la coagulación.

Aquí discutiremos lo que se sabe sobre los cambios asociados con COVID-19 en el recuento de plaquetas, los estados de activación y producción; revisaremos la asociación de estos parámetros plaquetarios con los outcomes de esta enfermedad. Además, examinaremos los cambios predominantemente procoagulantes observados durante la infección y su asociación con la mortalidad.

La trombocitopenia se detecta en el 5–41,7 % de los pacientes con COVID-19 (la incidencia varía según la gravedad de la enfermedad) y suele ser leve aún en la mayoría de los casos graves. La infrecuente trombocitopenia severa suele asociarse a enfermedades como la púrpura trombocitopénica inmune.

Un meta-análisis de 7613 pacientes con COVID-19 reveló que a mayor severidad de la enfermedad, menor es el recuento plaquetario. Además, los no supervivientes tenían un recuento de plaquetas mucho más bajo que los supervivientes. Sin embargo, no todos los estudios pueden confirmar el valor de la cantidad de plaquetas como predictor de mortalidad.  

Los autores mencionan que las plaquetas juegan un papel importante en la señalización inflamatoria así como en la respuesta infecciosa. Al combinar las funciones de reclutamiento trombótico e inmunitario, las plaquetas pueden ayudar a concentrar la hemostasia y las respuestas inmunitarias contra posibles agentes infecciosos para prevenir la invasión microbiana. Las interacciones entre las células endoteliales, las plaquetas y los leucocitos juegan un papel fundamental en el efecto procoagulante de las infecciones virales.

Se han postulado varios mecanismos de trombocitopenia asociada a COVID-19. Esta podría ser puramente por consumo, relacionada con el daño endotelial y la formación de agregados de plaquetas en el pulmón, pero también la supresión de la médula y el aclaramiento inmunológico son posibles contribuyentes.

Algunos autores mostraron que los pacientes COVID-19 con trombocitopenia tenían un volumen plaquetario medio (VPM) significativamente mayor que los pacientes con COVID-19 con recuentos de plaquetas normales. Las plaquetas más grandes tienen un mayor potencial hemostático, se unen a más fibrinógeno y tienen mayores niveles de fosforilación después de la estimulación con trombina que las plaquetas más pequeñas. En datos preliminares de nuestro hospital, se encontró que los pacientes con COVID-19 tenían VPM más grande que los pacientes en estado crítico que no tenían COVID-19 emparejados por el recuento de plaquetas.

Las plaquetas reticuladas son plaquetas inmaduras con un alto contenido de gránulos, ARNm residual y un VPM aumentado en comparación con las plaquetas circulantes más viejas. En adultos sanos con recuentos de plaquetas normales, la fracción relativa de plaquetas inmaduras (FPI) o también conocidas como plaquetas reticuladas, oscila entre el 3,3 y el 8,6 %. Las plaquetas más jóvenes muestran niveles más altos de activación, por lo tanto, promueven más fácilmente la formación de agregados plaquetarios.

El recuento de plaquetas reticuladas se asocia positivamente con el riesgo cardiovascular y la mortalidad.

En nuestro hospital hay una tendencia significativa de elevación de FPI en pacientes con COVID-19 Estos hallazgos sugieren que la enfermedad está asociada con el aumento de la producción de grandes plaquetas inmaduras. Curiosamente, el aumento del número de este tipo de plaquetas incluso se produce en condiciones normales de recuento plaquetario. Como se sabe que las plaquetas inmaduras son más funcionales, este podría ser otro mecanismo para el aumento de eventos de coagulación.

Se ha considerado un papel para los agentes antiplaquetarios en la enfermedad COVID19, pero no hay suficiente evidencia para respaldar este tratamiento por el momento. Particularmente para aquellos pacientes con trombocitopenia leve, incluso conllevaría un mayor riesgo de hemorragia.