Manejo del tubo torácico (toracostomía)

La inserción de un tubo de toracostomía, también conocido como tubo torácico, puede rastrearse hacia atrás hasta el siglo V AC, cuando Hipócrates lo describió utilizando un tubo de estaño hueco para drenar lo que probablemente era un empiema ^[1].

En 1889, se informó por primera vez sobre tubos con válvulas con sellos herméticos, para prevenir que la presión atmosférica externa colapsara al pulmón en la inspiración ^[2]. En 1922, se documentó por primera vez los tubos torácicos en la atención postoperatoria de los pacientes sometidos a la moderna cirugía torácica ^[3]. Fueron utilizados a lo largo de toda la 2º Guerra Mundial para restaurar la función pulmonar después de toracotomías traumáticas, y durante la Guerra de Corea, convirtiéndose posteriormente en el estándar de cuidado para el drenaje del espacio pleural por trauma durante la Guerra de Vietnam ^[4].

Los tubos torácicos y su manejo continúan evolucionando y son ajustados para adaptarse a las necesidades modernas, incluyendo las condiciones clínicas asociadas con la pandemia de COVID-19.

El espacio potencial entre la pleura visceral que recubre a los pulmones, y la pleura parietal que recubra a la pared torácica, diafragma, y mediastino, es la cavidad pleural, que contiene un líquido pleural lubricante, secretado por capilares de la pleura parietal.

El aire y fluidos anormales pueden acumularse en ese espacio, causando un efecto de masa y disrupciones en la presión normal negativa intratorácica.

Cuando el aire llena la cavidad pleural, se denomina neumotórax, que es adicionalmente categorizado, de acuerdo con su etiología, como primario espontáneo, secundario espontáneo, o traumático ^[5-7]. Los tubos torácicos son utilizados para evacuar el aire de la cavidad pleural y restablecer la presión intratorácica negativa, permitiendo que el pulmón se reexpanda, y restaurando la ventilación fisiológica y la función cardíaca ^[6-9].

Un neumotórax a tensión se desarrolla cuando el aire entra en la inspiración y es incapaz de escapar durante la espiración. Eso conduce a un efecto de masa cierto sobre las estructuras intratorácicas, tales como los propios pulmones, estructuras mediastínicas (como la vena cava), y cámaras cardíacas, resultando en un compromiso hemodinámico por la restricción del retorno venoso y la salida cardíaca.

Se trata de una emergencia médica y debe ser manejada inicialmente con una toracocentesis inmediata con aguja para descomprimir el aire pleural atrapado y en expansión, antes de la colocación de un tubo torácico formal.

Los tubos torácicos son utilizados también para evacuar el exceso de fluido de la cavidad pleural, lo que es conocido como derrame pleural. Cuando hay pus en la cavidad pleural, se lo considera un empiema. Hay varias maneras de evacuar el fluido de la cavidad pleural y los tubos torácicos son sólo una de las opciones.

Una revisión Cochrane de 2017 ^[10], comparó la opción quirúrgica con cirugía torácica video asistida (CTVA) con el drenaje con tubo pleural del empiema, y no encontró diferencias en la mortalidad o complicaciones entre los grupos, pero la CTVA temprana redujo la duración de la estadía hospitalaria.

La CTVA ha sido considerada como la primera línea de tratamiento para el hemotórax retenido y el empiema, en comparación con otras modalidades, tales como la terapia lítica intrapleural, reservada para los malos candidatos para la cirugía, como una segunda línea de tratamiento ^[11]. Sin embargo, un meta-análisis de Hendriksen y col. ^[11], encontró que el tratamiento del hemotórax retenido con terapia lítica en lugar de CTVA, permitió una tasa global de evitación de la cirugía del 87% (95% IC: 81%-92%), sin heterogeneidad en los estudios agrupados (Q = 10,2; df = 9; p = 0,33, I² = 15,07%).

El tipo de tratamiento lítico intrapleural es también importante, dado que Hendriksen y col. ^[11], hallaron que el uso del activador tisular del plasminógeno (t-PA) como agente lítico, permitió a un número favorable de pacientes evitar la intervención quirúrgica, comparado con otros agentes líticos.

La combinación de t-PA y dornasa (DNase) se asoció con una reducción del 60% de la colección líquida pleural, observada en las imágenes, y una significativa reducción de la opacidad pleural, comparado con el placebo, en un ensayo clínico randomizado realizado por Rahman y col. ^[12]. Cuando el t-PA y la DNase fueron empleados por separado, sin combinación, ese estudio no encontró una reducción significativa en la colección líquida pleural, en comparación con el placebo ^[12].

La evidencia apoya la combinación de t-PA y DNase para la terapia lítica intrapleural. Dada la efectividad de tratar en fase temprana el empiema con un tubo torácico y el uso intrapleural de t-PA + DNase, así como el uso de la CTVA para reducir la duración de la estadía hospitalaria, esos autores desarrollaron un protocolo multidisciplinario con cirugía general torácica y medicina pulmonar intervencionista, para el algoritmo de atención de los pacientes que presentan un empiema, comenzando con la colocación de un tubo torácico de pequeño calibre, seguido por el uso intrapleural de t-PA y DNase. Si ese paso inicial no es exitoso, la próxima etapa es la consulta con cirugía torácica para una decorticación con CTVA.

Los tubos torácicos vienen en una variedad de tamaños y materiales, para adaptarse mejor a las necesidades clínicas del paciente. En los EEUU, son medidos generalmente por su diámetro interno en unidades French. Un incremento en la escala French es igual a un diámetro de un tercio de milímetro (por ej., 24F es igual a un calibre de 8 mm).

De acuerdo con la convención más prevalente, un tubo de 20F o mayor es considerado como un tubo torácico de calibre grande, y un tubo de menos de 20F es considerado como de pequeño calibre, aunque hay algunos estudios que definen un tubo de gran calibre como mayor a 14F ^[5,13,14]. Un tipo común de tubo de pequeño calibre es un catéter en cola de cerdo, llamado así porque la punta se enrolla en el extremo, como la cola de un cerdo, para evitar que se desprenda ^[13].

Los tubos torácicos de pequeño calibre son empleados como la primera línea de tratamiento para el neumotórax, derrames pleurales exudativos, y empiemas simples, mientras que los tubos de calibre grande son frecuentemente necesarios para procesos patológicos más viscosos, tales como un hemotórax, efusiones exudativas complejas, y empiemas ^[13,15].

Un meta-análisis de Chang y col. ^[5], demostró que los tubos de pequeño calibre se asocian con menores tasas de complicación, y acortan la duración del drenaje y de la estadía hospitalaria, comparados con los tubos de gran calibre.

Un ensayo clínico randomizado realizado por Hussain y col. ^[16], identificó hallazgos similares en la reducción de la duración del drenaje y de la estadía hospitalaria, con los tubos de pequeño calibre, comparados con los de calibre grande, en pacientes con neumotórax espontáneo secundario. La ventaja más prominente del tubo torácico de pequeño calibre es su tamaño, que permite una incisión más pequeña y disminuye el dolor experimentado por el paciente ^[16,17].

El ensayo clínico randomizado de Kulvatunyou y col. ^[17], demostró un puntaje más bajo de dolor en los individuos con un catéter en cola de cerdo, comparado con un tubo de calibre grande, para el neumotórax traumático. No obstante, el diámetro pequeño de esos tubos puede conllevar el costo de un flujo insuficiente, dado que por la ley de Poiseuille (DP = 8mLQ/pR⁴, en donde DP es el cambio en la presión, m es viscosidad, Q es flujo, y R es radio), la disminución del radio de los tubos de pequeño calibre puede llevar a una tasa menor de flujo, lo que es la razón por la que se necesitan los tubos de gran calibre en las condiciones que, de otro modo, obstruirían un tubo más pequeño, tales como un fluido con alta viscosidad (m). [5,13,15].

La colocación de un tubo torácico es importante y es realizada por distintas especialidades en escenarios diversos. El punto ideal de inserción es a través de un espacio de referencia externo conocido como el triángulo de seguridad (Figura 1), que está limitado por el borde del músculo dorsal ancho, del músculo pectoral mayor, la base de la axila, y transversal a la línea del pezón o pliegue inframamario, en o por encima del quinto espacio intercostal ^{[13,14,18-20]}. No obstante, la colocación del tubo torácico también está influenciada por la indicación.

Para un neumotórax apical, un tubo torácico puede colocarse en el segundo espacio intercostal, en la línea media clavicular, aunque es menos confortable para el paciente, y el drenaje adecuado de un neumotórax no loculado puede efectuarse con una incisión lateral a nivel del quinto espacio intercostal ^[14,18].

Si el tubo es colocado en el triángulo de seguridad, es importante ubicarlo en una línea anterior a la espina ilíaca anterosuperior. La colocación del tubo en una línea detrás de ese punto de referencia de la superficie, puede hacer que el paciente se acueste sobre el tubo cuando está en posición supina y obstruya mecánicamente el tubo.

Para un derrame pleural, se puede utilizar un espacio intercostal más bajo para su inserción, pero se debe tener un cuidado especial para evitar penetrar en el diafragma y, subsecuentemente, en el hígado a la derecha, y en el bazo o el intestino a la izquierda ^[13].

• Figura 1: Triángulo de seguridad para la colocación de un tubo torácico

Las 3 vías para insertar un tubo torácico son: por disección, Seldinger (a menudo con guía ecográfica), y la técnica del trócar, también frecuentemente con guía ecográfica ^{[13,14,19,20]}.

La ecografía puede ser una herramienta invaluable para identificar con seguridad las referencias internas para la colocación del tubo de tórax.

La figura 2 presenta una imagen ecográfica representativa demostrando una colección anormal de líquido pleural en el tórax derecho, para el drenaje con tubo torácico, y las estructuras adyacentes al pulmón colapsado, diafragma e hígado.

• Figura 2: Imagen ecográfica representativa mostrando una colección anormal de líquido pleural

La figura 3A destaca un paso importante para la colocación de un tubo torácico, que es utilizar una aguja buscadora (a menudo una jeringa con anestésico local) justo por encima de la costilla elegida, para evitar el paquete neurovascular y aspirar el espacio pleural, para confirmar la ubicación de la patología pleural.

Para la inserción mediante disección, se efectúa una incisión de 1-2 cm que recubre la costilla elegida; se emplea una pinza para amígdala de Schnidt para una disección roma a través del tejido subcutáneo, las 3 capas musculares del espacio intercostal (esto es, el músculo intercostal externo, el interno, y el más interior), la fascia transtorácica, y la pleural parietal, hasta que la pinza penetra en la cavidad pleural.

Cuando se intenta ingresar a través del quinto espacio intercostal, es importante no disecar perpendicularmente a la pared torácica, sino generalmente posterior y apical, la dirección en que la mayoría de los tubos deben ser colocados (Figura 3B).

La disección perpendicular a la pared torácica en el quinto espacio intercostal puede conducir a que el tubo se dirija directamente a la fisura oblicua y luego quedar atrapado por el pulmón subsecuentemente expandido, lo que hace que el tubo sea ineficaz después de la expansión pulmonar. Después del ingreso exitoso al espacio pleural, se usa un dedo para confirmar la entrada al espacio pleural y la presencia de adherencias.

Las adherencias no deben romperse con el dedo dado que a menudo son vasculares y la disección roma puede llevar a la rotura de pequeños vasos y un hemotórax subsecuente ^[13,14].

• Figura 3: Técnica de la inserción. (A) colocación del tubo sobre la costilla elegida. (B) colocación posterior y apical del tubo.

La técnica de Seldinger utiliza alambres guías y dilatadores del tracto para emplazar el tubo en la cavidad pleural, todo bajo guía ecográfica ^[19,21]. Finalmente, el método del trócar puede ser utilizado; sin embargo, se asocia con más complicaciones, debido a que la punta rígida del trócar puede causar lesiones intratorácicas y, consecuentemente, ha caído en desuso para la colocación de un tubo torácico ^[19,20,22].

Independientemente de la técnica de inserción, se debe avanzar el tubo de tórax sobre el borde superior de la costilla para evitar el paquete neurovascular, bordeando la costilla por encima ^[13,14]. También debe ser posicionado posteriormente y avanzado hasta que la punta esté en una ubicación posteroapical.

El tubo también debe ser completamente insertado para asegurarse que el orificio más proximal (centinela) esté dentro del espacio pleural, para permitir que el tubo torácico funcione adecuadamente ^[14]. Por último, es importante asegurar el tubo torácico con una sutura para prevenir que se salga.

La mayoría de os tubos pueden ser removidos sin necesidad de colocar una sutura para el cierre de la piel, pero en los niños y en los adultos con un índice de masa corporal (IMC) muy bajo (calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados), la colocación de una sutura de tubo torácico adyuvante, sin atar en el momento de la inserción, permite el cierre de defectos de la piel en el momento de la extracción del tubo, especialmente los tubos de gran calibre, para evitar la entrada de aire atmosférico con la extracción del tubo.