Enfermedad cardiovascular en el trastorno depresivo mayor y el trastorno bipolar

En una declaración de la Asociación Americana del Corazón de 2006 sobre reducción del riesgo cardiovascular en pacientes pediátricos de alto riesgo, se identificaron 8 diagnósticos pediátricos asociados con riesgo cardiovascular elevado y se generaron recomendaciones de manejo. En la misma, las condiciones de nivel II requieren "evidencia fisiopatológica de disfunción arterial indicativa de aterosclerosis acelerada antes de los 30 años”.

En 2011, un Panel de Expertos identificó condiciones de riesgo especiales según la definición anterior para el nivel II (riesgo moderado). Específicamente, las condiciones de riesgo moderado son aquellas para las que “se ha demostrado que el proceso de la enfermedad está asociado con evidencia patológica, fisiológica o subclínica de aterosclerosis acelerada.”  

El nivel II incluyó  enfermedad de Kawasaki con aneurismas coronarios en regresión, enfermedad inflamatoria crónica (lupus eritematoso sistémico, artritis inflamatoria juvenil), VIH y síndrome nefrótico. Además, la estratificación del riesgo marcó que niños y adolescentes con condiciones de nivel II debían pasar al nivel I (alto riesgo) si tenían 2 o más de 7 factores de riesgo cardiovascular tradicionales o comorbilidades (obesidad, exposición al humo del tabaco, hipertensión, resistencia a insulina, dislipidemia incluyendo altos niveles de lipoproteínas de baja densidad y  de triglicéridos y bajos niveles de lipoproteínas de alta densidad).

Cuando se consideran los resultados, se puede concluir que la inclusión de los trastornos del estado de ánimo en adolescentes en la lista de diagnósticos pediátricos de riesgo moderado de nivel II está justificada. Existen pruebas convincentes sobre enfermedad cardiovascular (ECV) prematura en adultos con trastorno depresivo mayor (TDM) y trastorno bipolar (TB).

La asociación entre depresión y ECV en adultos es bien conocida.

Los resultados de varios estudios también implican vías genéticas compartidas entre la depresión y la ECV. También existe evidencia preliminar sobre el carácter familiar de la relación ECV-depresión. Los adolescentes con antecedentes de TDM tienen tasas elevadas de ECV en los padres.

La asociación entre TB y ECV parece ser tan fuerte como la asociación con TDM, aunque esta es menos reconocida. La ECV es la primera causa de muerte en el TB. La prevalencia de ECV en adultos con TB es casi 2 veces mayor que entre los adultos con TDM.  

El TDM y el TB son la 1° y 4° condición más incapacitante, respectivamente, en  adolescentes de todo el mundo. El TB implica episodios repetidos de manía/hipomanía (estado de ánimo eufórico e irritable) que generalmente, pero no siempre, se alternan con episodios de depresión (tristeza o falta de interés/placer). El TDM implica episodios de depresión sin manía/hipomanía.

El TDM y el TB juntos son al menos 10 veces más frecuentes que las 4 condiciones de riesgo moderado identificadas combinadas. Debido a que estos trastornos son muy frecuentes en adolescentes y son susceptibles de tratamiento, podría haber beneficios cardiovasculares sustanciales asociados con una mejor identificación, seguimiento y tratamiento de estas condiciones.

Es importante destacar que los trastornos del estado de ánimo que comienzan en la niñez o la adolescencia persisten hasta la edad adulta y son variantes especialmente perniciosas, con una carga de síntomas psiquiátricos mucho mayor que las de los adultos. La alta prevalencia de estos trastornos en adolescentes y la plausibilidad biológica de asociación entre los mismos y la ECV justifican la necesidad de una declaración científica para abordar el riesgo de ECV en adolescentes con trastornos del estado de ánimo.

Los principales objetivos de esta declaración son (1) resumir la evidencia que sugiere que los trastornos del estado de ánimo son condiciones de riesgo moderado de nivel II asociadas con aterosclerosis acelerada y ECV y (2) posicionar al TDM y al TB como condiciones de nivel II que requieren la aplicación de estratificación de riesgo y estrategias de manejo de acuerdo con las recomendaciones del Panel de Expertos.

Finalmente, se resume la evidencia con respecto a la asociación de los tratamientos farmacológicos comúnmente utilizados en adolescentes y adultos jóvenes con trastornos del estado de ánimo (particularmente antipsicóticos de segunda generación) con la ECV y los factores de riesgo de ECV.

> Evidencia de mortalidad cardiovascular prematura: Dos estudios observacionales vincularon TDM, intento de suicidio, TB y ansiedad en niños y adultos jóvenes con un mayor riesgo de ECV prematura o muerte relacionada. Los diagnósticos de depresión clínica se asociaron con una mayor mortalidad por enfermedad cardíaca isquémica (ECI).

Las asociaciones fueron más fuertes para ECI que para ECV (incluyendo endocarditis, miocarditis, insuficiencia cardiaca y enfermedad cerebrovascular). En un estudio taiwanés que involucró >1 millón de participantes de todos los grupos de edad, incluidos adultos jóvenes, se examinó la asociación de TDM, TB y trastorno de ansiedad con riesgo de cardiopatía isquémica. Aunque la prevalencia de ECI creció con el aumento de la edad en todos los grupos, el riesgo relativo excesivo de ECI en pacientes con TDM, TB, y ansiedad fue mayor entre los < 20 años.

> Aumento del grosor íntima-media de la arteria carótida: Hay evidencia en estudios epidemiológicos de un vínculo entre los síntomas depresivos (incluso cuando no son lo suficientemente graves o incapacitantes) y el envejecimiento vascular prematuro medido por el espesor de la íntima-media de la arteria carótida (EIMC). Estos estudios indican una relación plausiblemente adversa pero aún inconsistente entre los síntomas depresivos y el EIMC en adolescentes y adultos jóvenes.

> Disfunción endotelial: En conjunto, los síntomas depresivos pueden estar asociados con una función endotelial alterada en mujeres adolescentes y adultas jóvenes; la asociación de TDM y TB con la función endotelial no es consistente.

> Conclusión: Existe evidencia de mortalidad por ECV temprana, ECV y proxies de imágenes para  aterosclerosis; sin embargo, los resultados son mixtos. La evidencia más sólida surge de estudios en los que se comprobó la alteración del estado de ánimo mediante uso de entrevistas semiestructuradas que arrojaron diagnósticos psiquiátricos.

Estudios futuros con muestras más grandes y evaluación de los síntomas del estado de ánimo, así como de diagnósticos psiquiátricos, serán necesarios para resolver algunas de las inconsistencias de estos hallazgos.

El síndrome metabólico (SMet) es un agrupamiento de síntomas clínicos y factores de riesgo bioquímicos para ECV y diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Existe evidencia de que la prevalencia del SMet en adultos con TDM o síntomas depresivos es elevada.  De manera similar, se documentó un mayor riesgo para SMet entre personas con TB.

El riesgo de SMet en adolescentes con TB es una gran preocupación que ha sido objeto de poca investigación hasta la fecha. No se pudo identificar ningún estudio que buscara principalmente determinar la prevalencia de SMet en la población pediátrica con TDM o TB.

> Obesidad: Los resultados de estudios longitudinales indican que la obesidad pediátrica aumenta el riesgo de TDM y viceversa. El TDM se asoció con una prevalencia significativamente mayor de obesidad entre varones y negros no hispanos, mientras que en la muestra global, la asociación de TDM con el aumento de la obesidad dejó de ser significativa.

Existe evidencia de una asociación bidireccional entre TB y sobrepeso/obesidad. En una gran cohorte de niños y adolescentes con TB, el 42% tenía sobrepeso/obesidad. Como era de esperar, los fármacos antipsicóticos de segunda generación se asociaron significativamente con sobrepeso/obesidad, pero también otras variables como la raza no blanca, la edad más temprana de inicio de TB  y el historial de abuso físico y de hospitalización psiquiátrica.  

> Resistencia a la insulina y DM2: Existe evidencia de asociaciones bidireccionales entre los síntomas depresivos y la DM2 en adultos. En hallazgos metaanalíticos, los síntomas depresivos junto con otros síntomas psicológicos fueron más comunes en niños con DM2 vs. sin DM2, y hubo evidencia preliminar de que la asociación entre depresión y DM2 fue especialmente fuerte en la juventud. Existe evidencia farmacoepidemiológica de tasas elevadas de hiperglucemia y DM2 en el TB pediátrico tratado con medicación psicotrópica, aunque los diagnósticos de DM2 preceden con frecuencia al tratamiento.

> Dislipidemia: En estudios farmacoepidemiológicos, la tasa de dislipidemia en poblaciones más jóvenes tratadas por TB aumenta en relación con la población en general.  

> Hipertensión: Es significativamente más frecuente entre adultos con TDM y TB que en la población general y a edades más jóvenes.  No se identificó ningún artículo original que buscara principalmente informar sobre la tasa de hipertensión en los jóvenes con TDM o TB.

> Conclusión: Los resultados hasta la fecha han demostrado un aumento significativo de la prevalencia de factores de riesgo de ECV tradicionales entre adultos con TDM y TB. Aunque de alcance limitado, los hallazgos disponibles en jóvenes con TDM y TB son en gran medida convergentes con los hallazgos en adultos.  

Múltiples procesos sistémicos se han implicado en la asociación entre los trastornos del estado de ánimo y la ECV.

> Inflamación: En los últimos 20 años, un cuerpo de investigación en rápido crecimiento apoya el rol de la inflamación en el TDM y el TB en adultos. Los hallazgos metaanalíticos muestran un aumento de la inflamación en el TDM. De manera similar, datos convergentes en el TB muestran un desequilibrio proinflamatorio durante los episodios sintomáticos. Hallazgos genéticos, epigenéticos, y neurobiológicos sugieren que este proceso puede ser parte de la patogenia del TDM y TB en lugar de ser un epifenómeno secundario.