Factores de riesgo de COVID-19 grave en niños

Al 31 de agosto de 2021, fueron documentados >4 millones de casos de síndrome de enfermedad respiratoria aguda grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en EE. UU. en niños menores de 18 años.¹ Aunque los niños tienen tasas más bajas de hospitalización por enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en comparación con los adultos,^2,3 ocurre enfermedad grave y muerte.^4–8

Los niños con infección por SARSCoV-2 pueden desarrollar complicaciones, incluido el síndrome de dificultad respiratoria aguda, miocarditis, insuficiencia renal aguda, insuficiencia orgánica multisistémica, y síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C en inglés).^3–6,8–14 Entre los niños hospitalizados con COVID-19, 28% a 40% fueron admitidos en una UCI, 6% a 18% requirió ventilación mecánica invasiva, y hasta un 3% ha muerto.^{3,4,6,10–12}

A partir de septiembre de 2021, la FDA ha aprobado la vacuna Pfizer-BioNTech para su uso en niños de ≥16 años y tiene 2 vacunas autorizadas para uso en emergencia en niños de 12 a 17 años.^15–17 Están en curso múltiples ensayos clínicos para probar la eficacia de la vacuna para prevenir enfermedades graves y la muerte en la población pediátrica. ^18-22 Sin embargo, hasta que estas vacunas están autorizadas para su uso en grupos de edad más jóvenes, los niños pueden seguir estando en riesgo de sufrir enfermedad grave.

Se puede utilizar la información sobre las características demográficas y médicas asociadas con COVID-19 grave en esta población para informar la toma de decisiones clínicas, la comunicación de riesgo, y las recomendaciones de vacunación y otras medidas preventivas.

Aunque varias investigaciones descriptivas han descripto las características demográficas y clínicas de las hospitalizaciones asociadas a COVID-19 pediátrico^3,10,11 y admisiones a UCI,^5,9 la mayoría de los estudios que han identificado factores de riesgo para COVID-19 grave entre los niños se han realizado entre poblaciones geográficamente limitadas durante los primeros meses de la pandemia.^4,6,12,23

Además, son necesarias tasas basadas en la población de COVID-19 en los niños para establecer una línea de base para el seguimiento de tendencias a medida que las vacunas COVID-19 son aprobadas para su uso en grupos de edades más jóvenes, para comparar con las tasas de reacciones adversas graves a la vacuna, y con nuevas variantes del SARS-CoV-2 emergentes.

Los objetivos de esta investigación fueron identificar características demográficas y condiciones médicas subyacentes asociadas con aumento relativo del riesgo de COVID-19 entre niños hospitalizados con infección por SARS-CoV-2 y calcular las tasas basadas en la población de casos graves de COVID-19 entre los niños desde marzo de 2020 a mayo de 2021.

Como se describió previamente,^2,24 la Red de Vigilancia de Hospitalización Asociada a Enfermedad del Coronavirus 2019 (COVID-NET) realiza actividades de vigilancia basada en la población de hospitalizaciones por COVID-19 confirmadas por laboratorio en 250 hospitales de cuidados agudos ubicados en un área definida de captación que incluye ≈ 10% de la población estadounidense. COVID-NET realiza vigilancia en 99 condados en 14 estados (California, Colorado, Connecticut, Georgia, Iowa, Maryland, Míchigan, Minnesota, Nuevo México, Nueva York, Ohio, Oregón, Tennessee y Utah) ubicados en cada una de las 10 regiones de los Centros de Salud y Departamento de Servicios Humanos.

Las hospitalizaciones que cumplen la definición de caso de hospitalización asociada a COVID-19 se incluyen en la vigilancia si el paciente reside en el área de captación y tenían una prueba de antígeno molecular o prueba rápida positiva de SARS-CoV-2 durante la hospitalización o hasta 14 días antes de la admisión. Los casos de COVID-NET pueden incluir pacientes con COVID-19, MIS-C, o infección asintomática por SARS-CoV-2 detectada a través de la pesquisa.

Agentes de vigilancia entrenados identifican casos utilizando bases de datos de enfermedades de declaración obligatoria y de datos de laboratorio, así como registros de hospitalización e infección. Se completa la abstracción del gráfico médico para todas las hospitalizaciones asociadas con COVID-19 entre niños menores de 18 años mediante el uso de un formulario estándar de informe de caso; luego las hospitalizaciones se informan a COVID-NET. Esta actividad fue revisada por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y realizada de acuerdo con las leyes federales aplicables y la política de los CDC.¹ Los sitios participantes obtuvieron la aprobación de sus respectivas juntas de revisión institucional estatal y local, como fue requerido.

> Participantes

Durante marzo de 2020 hasta mayo de 2021, se identificaron 3106 niños con hospitalización asociada a COVID-19 por COVID-NET. Para identificar factores de riesgo de COVID-19 grave entre los niños hospitalizados, los autores analizaron datos de 2293 (73,8%) hospitalizaciones. Las hospitalizaciones fueron excluidas si la abstracción del gráfico estaba incompleta (n = 81; 2,6%), la paciente estaba embarazada en el momento de la admisión (n = 127; 4,1%), o los datos de resultado eran desconocidos (n = 15; 0,5%).

Además, excluyeron 718 niños que tenían alguna de las siguientes razones principales para la admisión, que no estaban probablemente relacionadas con COVID-19: admisiones psiquiátricas (n = 270), obstétricas o ginecológicas (n = 162), traumatológicas (n = 136), procedimientos de hospitalización (n = 118), u otros sin síntomas compatibles con COVID-19 en el momento del ingreso (n = 32). Los niños excluidos diferían en las características demográficas y médicas, en comparación con los niños incluidos.

> Medidas

• COVID-19 grave
La variable dependiente fue COVID-19 grave, definido como que requiere admisión a UCI o ventilación mecánica invasiva o muerte intrahospitalaria.

• Características demográficas
Las variables demográficas incluidas fueron grupo de edad, sexo, tipo de vivienda y raza y/o grupo étnico hispano (hispano, no hispano negro, blanco no hispano, asiáticos o isleño del Pacífico no hispanos, no hispano otro o desconocido). Los niños con etnia desconocida (n = 79; 3,5%) se suponía que eran no hispanos.

• Características Clínicas
COVID-NET recopila información sobre 14 categorías de condiciones médicas subyacentes; otras condiciones médicas reportadas en el texto libre se clasificaron después de la revisión por un pediatra. Las condiciones subyacentes consideradas para cada grupo de edad se determinaron según la relevancia clínica y el tamaño de la muestra.

Entre los niños de edad <2 años, se consideraron 7 condiciones subyacentes: anormalidad de las vías respiratorias, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, dependencia de la sonda de alimentación, trastornos neurológicos, prematuridad (edad gestacional: <37 semanas), u otras condiciones (condición de inmunocompromiso, enfermedad gastrointestinal o hepática, enfermedad metabólica crónica, trastornos de la sangre, enfermedad renal u otra afección).

Entre niños de 2 a 17 años, fueron consideradas 13 condiciones subyacentes: anormalidad de las vías respiratorias, asma, trastornos sanguíneos, enfermedad cardiovascular, retraso en el desarrollo, diabetes mellitus (tipo I o 2), dependencia de la sonda de alimentación, condiciones de inmunocompromiso, obesidad (IMC kg/m² percentil ≥95 por edad y sexo basado en las tablas de crecimiento de los CDC; Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión, códigos de obesidad; u obesidad seleccionada en el formulario de reporte de caso), enfermedad pulmonar crónica no asmática, enfermedad metabólica crónica no diabética, trastornos neurológicos no relacionados con retraso del desarrollo u otras condiciones (enfermedad gastrointestinal o hepática; enfermedad renal; o enfermedad reumatológica, autoinmune o inflamatoria).

> Análisis estadístico

Para identificar los factores de riesgo de COVID-19 severo, los autores especificaron ecuaciones generalizadas de estimaciones de Poisson bivariantes y multivariables en SAS (versión 9.4; SAS Institute, Inc, Cary, NC) usando estimadores de varianza robustos para la agrupación de hospitalizaciones dentro de 10 regiones de Departamentos de Salud y de Servicios Humanos.

Los autores presentaron cocientes de riesgo ajustados (aRRs) y sin ajustar, intervalos de confianza del 95 % (ICs), y valores de p usando una tasa de error tipo I de 5%.

Los modelos multivariables que identifican características demográficas asociadas con COVID-19 grave incluyeron a todos los niños menores de 18 años y fueron ajustados por la presencia de ≥1 condiciones médicas subyacentes.

Los modelos multivariables que identifican condiciones médicas subyacentes asociadas con COVID-19 grave se ajustaron por características demográficas y se especificaron por separado para niños <2 años y de 2 a 17 años porque algunas condiciones médicas subyacentes (p. ej., prematuridad y obesidad) son sólo clínicamente relevantes para determinados subgrupos pediátricos.

En análisis complementarios, los autores estratificaron modelos por grupos de edad adicional (es decir, <6 meses, 6–23 meses, 2 a 4 años, 5 a 11 años y 12–17 años) y por raza y grupo étnico entre los niños de 2 a 17 años. También realizaron un análisis de sensibilidad, excluyendo pacientes con diagnóstico de MIS-C al alta.⁸

Las tasas acumuladas basadas en la población ajustadas por edad de COVID-19 grave durante marzo 2020 a mayo de 2021 se calcularon utilizando el número de residentes del área de captación menores de 18 años hospitalizados con COVID-19 grave como numerador y las estimaciones de la población pos censal  2019 del Centro Nacional de Estadísticas de Salud como denominador.²⁵ Se presentan las tasas y razones de tasas (RRs) por grupo de edad, sexo y raza y etnia.

Se incluyeron las hospitalizaciones con datos completos sobre grupo de edad, sexo y raza y etnicidad; no se aplicaron criterios de exclusión adicionales a los datos del numerador. Las tasas con DEs relativos ≥30% fueron reprimidas.

De 2293 hospitalizaciones pediátricas, 745 (32,5%) eran lactantes y niños menores de 2 años; 1548 (67,5%) eran niños de 2 a 17 años. La mitad (53,4%) eran hombres y la mediana de edad era 7 años (rango intercuartílico [RIC]: 1–14). La mayoría eran hispanos (33,7%) o negros no hispanos (32,1%), seguido por los blancos no hispanos (22,9%) o asiático no hispano/ Isleño del Pacífico (5,2%).

Más que la mitad (55%) tenía ≥1 condiciones médicas subyacentes, aunque la prevalencia varió según el grupo de edad (28,7% entre lactantes y niños <2 años; 67,7% entre los niños de 2-17 años).

Las condiciones subyacentes más comunes eran la obesidad, enfermedad pulmonar crónica, trastornos neurológicos, enfermedades cardiovasculares, y trastornos de la sangre.

Dentro de las últimas categorías, asma, retraso en el desarrollo, cardiopatía congénita y la enfermedad de células falciformes fueron las condiciones más comunes respectivamente.

> Características demográficas asociadas con COVID-19 severo

Entre los niños hospitalizados <18 años, el 30,1% tenían COVID-19 severo. En el análisis multivariable, el riesgo de COVID-19 grave entre los niños hospitalizados fue mayor entre los niños con ≥1 condición médica subyacente (aRR: 1,5; IC 95%: 1,2–1,9; P = 0,001.

La enfermedad grave fue significativamente menos probable en lactantes <6 meses (aRR: 0,7; IC 95%: 0,5-0,9; P = 0,004). La raza y el grupo étnico no estuvieron estadísticamente significativamente asociados con COVID-19 grave.

En el análisis de sensibilidad excluyendo a los niños con MIS-C, los niños que viven en una congregación, otro tipo de residencia o desconocido también tenían un mayor riesgo de sufrir enfermedad (aRR: 1,5; IC 95%: 1,0–2,2; P = 0,3) y los niños de 5 a 11 años tenían un menor riesgo de sufrir COVID-19 grave en relación a los niños de 12 años a 17 años (aRR: 0,9; IC 95%: 0,8-1,0; P = 0,3).

> Condiciones médicas subyacentes asociadas con COVID-19 severo

Entre los niños hospitalizados de edad <2 años, el 22% tenía COVID-19 grave. En el análisis multivariable, el riesgo de COVID-19 grave era mayor entre los niños con enfermedad pulmonar crónica (aRR: 2,2; IC 95%: 1,1–4,3; P = 0,03), trastornos neurológicos (aRR: 2; IC 95%: 1,5–2,6; P < 0,0001), enfermedad cardiovascular (aRR: 1,7; IC 95%: 1,2-2,3; P = 0,004), prematuridad (aRR: 1,6; IC 95%: 1,3–2,1; P ≤ 0,0001) o vía aérea anormal (aRR: 1,6; IC 95%: 1,1–2,2; P = 0,02). Otras condiciones no estuvieron significativamente asociadas con un mayor riesgo de COVID-19 grave. Los resultados del análisis de sensibilidad excluyendo niños con MIS-C fueron similares.