En los primeros dos años de pandemia, la circulación de “otros” virus respiratorios clásicos, entre ellos el de la gripe, fue menor a la usual, en parte por las medidas de protección para confrontar la ola de COVID-19. Gracias al tiempo récord en el que se generaron (y se aplicaron) vacunas contra el SARS-CoV-2, pudimos salir del confinamiento. Era esperable una mayor circulación viral, no así el adelanto de los brotes de influenza, que comenzaron a crecer desde febrero, principalmente la del subtipo A H3N2.

La campaña de vacunación antigripal comenzó días atrás en Argentina y tras la experiencia con el coronavirus, el Dr. Ricardo Rüttimann, pediatra infectólogo y miembro de la Comisión Nacional de Inmunizaciones (CoNaIn), ve a este momento histórico como una gran oportunidad para que suban las coberturas de las vacunas de calendario. “El COVID nos mostró cómo sería un mundo sin vacunas: una pandemia constante”, dijo.

De cara al pico del virus de la gripe y con la vacunación ya en marcha, Rüttimann dijo: “Jerarquizo cómo las vacunas nos permitieron salir de la condición de confinamiento. Por ende, insisto en el concepto de la importancia y la jerarquía que tenemos que darle a esta herramienta de salud pública”.  

Agregó que se debe saber comunicar la importancia de las vacunas del calendario para todas las etapas de la vida, “porque la mala información que genera controversias hace que la población tenga dudas y eso repercute en el acceso”. Aquí, los principales conceptos de la entrevista que tuvo con IntraMed, en sus propias palabras.

Brote temprano. A diferencia de otros años, tenemos circulación del virus de la gripe con brotes importantes desde fines de enero. Sabemos que en nuestro país, que tiene mayoritariamente clima templado, el pico de la influenza es en mayo, junio y julio. Este año hemos tenido brotes importantes desde el verano, por eso tuvimos la oportunidad de indicar la vacuna antigripal de forma escalonada priorizando los grupos de riesgo (mayores de 65 años; bebés de 2 a 24 meses; personas gestantes; puérperas y personas de 2 a 64 años con factores de riesgo) y en el personal de la salud (no solo los que tienen riesgo en complicaciones, sino también para bloquear la circulación del virus en el ámbito nosocomial y en la práctica diaria).

Es probable que el brote temprano obedezca a causas multifactoriales, porque en los últimos dos años hubo menos circulación de otros virus respiratorios y además hoy tenemos más vigilancia epidemiológica para este tipo de cuadros.

Cabe aclarar que en la transmisión de gripe, la escuela es muy importante: en abril empezamos a ver el ausentismo escolar, que precede un par de semanas a la circulación en la comunidad típica desde mayo. Una asignatura pendiente para discutir es incluir en el calendario de vacunación a los chicos en edad escolar, no con el objetivo de prevenir complicaciones, sino evitar que el virus se disemine tan fácilmente.

¿Cuándo las vacunas antigripales estarán disponibles para toda la población? A nivel privado ya algunas están disponibles. Otras están en proceso de aprobación por parte de la ANMAT, pero se estima que la disponibilidad será completa para principios de abril. Más allá de esto, se debe tener en cuenta que la inmunidad de la vacuna llega a su pico y también tiene un descenso. Y tenemos que tratar de hacer coincidir esa curva con la circulación del virus, que será más intensa en invierno. En algunas poblaciones no es obligatorio comenzar a vacunar desde ahora, pero sí empezar con los grupos de riesgo. Debemos escalonar la vacunación: es importante pensar desde ahora en la vacunación de la embarazada, porque no solo se protege a ella sino también a su recién nacido, ya que la vacuna está indicada se puede dar a partir de los 6 meses. Si se vacuna a la gestante, los nacidos en mayo, junio y julio tendrán protección por los anticuerpos maternos que pasan a través de la placenta.

Coberturas: ¿cómo están? Si contáramos con coberturas del 50% de forma global tendríamos una muy buena campaña. Las coberturas para gripe no suelen pasar del 50% en los mayores de 65 años, algo que sucedió en 2010 (tras la pandemia de H1N1) y 2020, año en que la gente se acercó a prevenir los cuadros respiratorios y también se aplicó vacuna antineumocócica. Este momento histórico es una muy buena oportunidad para mejorar las coberturas antigripales.  El año pasado tuvimos una muy mala campaña porque la posibilidad de administrar la vacuna COVID con la de gripe no estaba tan clara, había que hacer un intervalo de dos semanas y eso generó problemas. Hoy, sin embargo, está confirmado que ambas vacunas pueden darse en el mismo día y que la antigripal tiene reacciones adversas casi nulas. Solo afecta a quienes tienen alergia grave al huevo, cuya incidencia es una en un millón de personas vacunadas. Y eso ocurre porque hasta el día de hoy, las vacunas se fabrican en huevos embrionados, pero el objetivo es quitar a los huevos de la producción, algo que de a poco ya se hace.

Presente y futuro de las vacunas antigripales

Disponibles en Argentina y Latinoamérica.  Actualmente contamos con vacunas trivalentes y tetravalentes. Las primeras tienen dos subtipos del virus A (A H1N1 y A H3N2) y uno del B, mientras que las segundas tienen los mismos subtipos del virus A y dos linajes del B, el Yamagata y el Victoria.

Actualmente contamos con vacunas muy clásicas, sobre todo las producidas en huevos embrionados, una fabricación un poco lenta y cara que además modifica un poco la estructura de la vacuna. Si bien son excelentes, sabemos que pueden ser mejoradas, algo que se está haciendo. Incluso en Argentina ya se utilizan las líneas celulares de cultivo viral (en lugar de ser cultivada en huevo), que permite una producción mucho más rápida y no modifica tanto el antígeno. Además resolvería el problema de los alérgicos graves. 

Las que están dentro del calendario son las de producción en huevo. A quien se la aplique no le va a generar una diferencia en absoluto, pero la fabricación tiene que acelerarse.

También en Argentina tenemos una vacuna que contiene un adyuvante, que permite una mejor protección desde la respuesta de anticuerpos en mayores de 65 años (en este caso, sí está en calendario).

Objetivos para mejorar las vacunas. Fueron planteados por los CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE. UU.) y otros organismos. Ellos constan de:

• Mejorar la producción y dejar de emplear la tecnología de huevos embrionados. (Ir hacia la utilización de tecnologías recombinantes y la el aditamento de adyuvantes).

• Mejorar la respuesta de anticuerpos en poblaciones donde sabemos que es menor (mayores de 65, menores de 2 años).

• Avanzar hacia una vacuna universal y de inmunización prolongada. (Situación más lejana, sin fecha predecible). 

Nuevas vacunas: las que están y las que vendrán. Se está trabajando para mejorar e incrementar la producción de vacunas antigripales con estas plataformas:

• Vacunas con coadyuvantes: su uso no es nuevo, sino que se emplean desde hace años para la vacuna triple, la de VPH y también se utilizó para la monovalente antigripal A H121 de 2010. Además de los clásicos, hay una nueva generación de adyuvantes que permitirán no sólo mejorar la protección en adultos mayores, sino también en niños. Los nuevos aún no están aprobados en Argentina, pero si en otros países y podría emplearse para mejorar la respuesta de la vacuna en chicos menores de dos años, que también tienen una menor respuesta a la antigripal clásica.

• Vacunas con composición de antígenos más alta: están disponibles en EE. UU.,  pero no en la Argentina y es para los mayores de 65 años. El problema es que son caras, porque se siguen cultivando en huevo y la cantidad extra de antígeno incorporado sube los costos.

•Vacunas intradérmicas: las habíamos tenido en Argentina en algún momento y mostraron una mejor respuesta de anticuerpos para los adultos en general. Pero los dispositivos de administración son algo tediosos, difíciles de manejar para una campaña y para administrarla se necesita un entrenamiento particular.

• Vacunas recombinantes: Están disponibles desde hace al menos 5 años en EE. UU. y si el laboratorio quisiera hacerlo, podría registrarlas por fuera de ese país. Además son mucho más rápidas de producir. Dentro de las vacunas recombinantes, tenemos una línea interesante que recombina las VLPs (virus-like particles/partículas simil virus). Esta tecnología va a estar disponible dentro de muy poco: hay industrias farmacéuticas que están desarrollando esa línea en fase 3 y que han demostrado que las vacunas son seguras y un poco más inmunogénicas que las disponibles hoy. Además, a las VLPs se les pueden adicionar adyuvantes.

•Vacunas de ácidos nucleicos: con plataformas de ARN mensajero (ARNm) o ADN.

Proyectos para una vacuna combinada de gripe y COVID. Moderna tiene en desarrollo una vacuna de virus sincitial respiratorio (VSR), gripe y COVID.  Pero con las vacunas combinadas hay que tener cuidado porque puede haber interferencia en la respuesta de anticuerpos y en la presentación del antígeno. Combinar una vacuna no es solo mezclarlas. Además, la antigripal ya es combinada (trivalente o cuadrivalente) y per se, esa combinación puede tener algún tipo de interferencia. Si a eso le sumamos el antígeno de COVID y el de VSR, hay que estar atentos a lo que pueda suceder frente a esa combinación.

Enseñanzas que nos dejó la vacunación contra el COVID en tiempo récord. Hoy sabemos más que nunca la importancia que tienen las vacunas. Si bien siempre estuvieron identificadas como uno de los logros más importantes de salud pública y prevención después del agua potable, el COVID nos muestra lo que sería el mundo sin vacunas, sería una pandemia constante.

Ahora por ejemplo tenemos alerta de sarampión que se produce por una persona que no estaba vacunada. Entonces sin vacunas pasaríamos de COVID a sarampión, de sarampión y a polio y así sucesivamente. Yo, como pediatra, por supuesto conocía la importancia de las vacunas. Las coberturas históricas en niños son superiores al 90%, a pesar de que ahora estamos un poquito peor. Esa es otra enseñanza que nos dejó la pandemia, la de no descuidar las otras vacunas, porque nos hemos focalizado en la de COVID y perdimos el foco en las demás. La salud y la salud pública mundial han jerarquizado las vacunas no solamente en pediatría sino también en el adulto. Creo que la pandemia le va a hacer muy bien a las vacunas en general. Un ejemplo es la vacuna antineumocócica, para la que teníamos coberturas por  debajo del 10%, (o alrededor del 20-30% en algunas poblaciones) y ese porcentaje es bajo para una vacuna tan importante como la de la neumonía.

*Dr. Ricardo Rüttimann. Pediatra infectólogo. Director de la Unidad de Vacunas la Fundación Centro de Estudios Infectológicos (FUNCEI) y de FIDEC (ONG que depende de la Universidad de Miami), ambas dirigidas por el Dr. Daniel Stamboulian.