Complicaciones pulmonares después de la hepatectomía

La hepatectomía es un procedimiento quirúrgico complejo y sigue siendo el tratamiento más efectivo en casos de tumores, tanto primarios como secundarios, del hígado.

La morbilidad por la resección hepática continúa elevada, a pesar de la mejora en la selección de los pacientes, la aplicación de técnicas de preservación del parénquima, y la evolución de la tecnología quirúrgica en el tratamiento eficaz de las complicaciones postoperatorias ^[1-3].

Una proporción significativa de esas ocurrencias postoperatorias se origina en el tórax, y tiene un marcado impacto sobre los resultados en los pacientes y la mortalidad ^[4].

La morbilidad pulmonar después de una resección hepática es variada e incluye: insuficiencia respiratoria aguda, edema pulmonar con hipoxia, neumonía nosocomial, y derrame pleural grande y/o fístula biliopleural que requiere intervención invasiva.

La etiología de esas complicaciones se relaciona con el entorno fisiológico natural del paciente, así como con el perfil del riesgo quirúrgico del procedimiento de hepatectomía, en sí mismo. Los derrames pleurales son reportados como la desviación más común del curso postoperatorio fisiológico normal, y a menudo son un hallazgo incidental que frecuentemente es considerado como inocuo, sin significación clínica, estimándose que ocurre en el 35% de las hepatectomías ^[5-7].

Este trabajo examina los factores predecibles para la morbilidad post hepatectomía a partir de esos hallazgos subclínicos detectados tempranamente; además, examina el rango de complicaciones pulmonares postoperatorias (CPP) y su gravedad, y revisa las estrategias de manejo.

El reconocimiento y el manejo temprano de esas complicaciones son clave para mejorar los resultados quirúrgicos después de la hepatectomía.

> Población de pacientes

Se efectuó una revisión retrospectiva de la base institucional de datos, mantenida prospectivamente, del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP), para identificar los pacientes sometidos a hepatectomía en el Indiana University (IU) Health University Hospital, entre 2013 y 2018.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes mayores de 18 años, y aquellos sometidos a hepatectomía por cualquier enfermedad diagnosticada. Los pacientes fueron excluidos si tuvieron una operación torácica concomitantemente, o un regreso operatorio durante la admisión inicial.

Mediante una revisión extensa de los registros médicos, los pacientes fueron categorizados de acuerdo con la presencia o ausencia de una CPP. El Institutional Review Board aprobó la realización de este estudio, y los datos almacenados cumplieron con la Health Insurance Portability and Accountability Act.

> Datos clínicos

Se evaluaron todas las variables monitoreadas en el ACS-NSQIP, y la base clínica de datos fue aumentada a través de la revisión individual de los registros médicos de los pacientes. La dependencia preoperatoria a los diuréticos, el modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal, diagnóstico de enfermedad mental, y colocación de una endoprótesis biliar, fueron registrados junto con las variables estandarizadas del ACS-NSQIP, cuando estuvieron disponibles, dentro de los 30 días de la operación.

Las variables adicionales preoperatorias y postoperatorias incluyeron: anestesia adicional (epidural o bloqueo del plano transabdominal), volumen intraoperatorio de coloides y cristaloides, requerimiento de transfusión, volumen total de resucitación dentro de las 12 y 24 horas del postoperatorio, colocación intraoperatoria de drenajes, hepatectomía mayor versus menor, Diuresis postoperatoria, día de inicio de la diuresis postoperatoria, estatus de las sondas de Foley y nasogástrica (SNG), reinserción de la SNG, y requerimiento parenteral total.

El resultado primario fue la CPP, categorizada como leve versus grave, como se describe a continuación. Los objetivos finales secundarios incluyeron la necesidad de intervención por la complicación torácica, duración de la estadía, morbilidad y mortalidad.

> Definiciones

Se utilizó el sistema de Estrasburgo para dividir las resecciones hepáticas basado en el índice de complejidad. Las resecciones hepáticas menores incluyeron: resección periférica en cuña, segmentectomía lateral izquierda, hepatectomía izquierda sin caudado, hepatectomía derecha, y segmentectomía posterior derecha.

Por el otro lado, las resecciones hepáticas mayores incluyeron: hepatectomía izquierda con caudado, caudado aisladamente, segmentectomía anterior derecha, hepatectomía anterior media y trisegmentectomía izquierda con caudado.

La filtración biliar fue definida de acuerdo con las guías del International Study Group of Liver Surgery^[2]. El grado de insuficiencia hepática post hepatectomía también fue definido según esas guías^[8].

Se utilizó la clasificación de Clavien-Dindo para agrupar las CPP basado en cambios radiológicos identificables (radiografía de tórax, tomografía computada [TC]), y/o exacerbación respiratoria sintomática.

• Complicación pulmonar leve (Clavien-Dindo 2 o 3): derrame simple o mediano con o sin síntomas, diagnosticado en una imagen radiológica.
   
• Complicación pulmonar grave (Clavien-Dindo 4 o 5): insuficiencia respiratoria aguda, neumotórax, neumonía severa, fístula biliopleural, émbolo pulmonar, derrame pleural complejo, reintubación secundaria a falla respiratoria, ventilación prolongada (> 48 horas), o aquellas que requieren intervención invasiva (tubo torácico, toracocentesis, cirugía, intubación, broncoscopía).

> Estadísticas

Las diferencias categóricas en las variables preoperatorias entre los pacientes con CPP y los pacientes sin CPP fueron evaluadas utilizando la prueba exacta de Fisher, así como la de c². Para las variables continuas, se usó la prueba de Mann-Whitney. Después de ello, todas las variables perioperatorias relevantes con diferencias de grupo significativas, con un nivel de P < 0,1, fueron incluidas en un modelo de regresión logística multivariable.

Finalmente, un modelo predictivo para el desarrollo de CPP fue elaborado corriendo una regresión logística múltiple conteniendo sólo variables perioperatorias significativas, con un nivel de P < 0,1 en la etapa previa. El análisis bioestadístico fue realizado por el Indiana University Center for Outcomes Research in Surgery, utilizando el programa STATA.

> Población del estudio

Un total de 702 pacientes fue sometido a hepatectomía durante el período de 5 años. De ellos, 119 fueron realizadas laparoscópicamente (17%), y 29 fueron efectuadas laparoscópicamente con asistencia manual (4%). Las tasas de CPP fueron reportadas en el 20% (n = 137). La tasa global de neumonía fue de alrededor del 10%, y todos los casos fueron categorizados como CPP, basado en el diseño del estudio.

La comparación basal de los datos demográficos y comorbilidades entre los grupos reveló que el grupo con CPP, en comparación con el grupo control, fue un promedio de 5 años mayor (63 vs 58; P < 0,01), tuvo mayor probabilidad de tener hipertensión (55% vs 41%; P < 0,01), y de enfermedad pulmonar crónica (10% vs 5%; P = 0,02), y el doble de probabilidad de estar mal nutrido (10 vs 5%; P = 0,03), y de haber sido admitido con un estatus de no hogar (19% vs 5%; P < 0,01).

Los restantes datos demográficos y comorbilidades fueron estadísticamente similares entre los grupos. Las características perioperatorias identificaron con mayor frecuencia la colocación de endoprótesis biliares (20% vs 9%; P < 0,001), mayor duración de la operación (212 vs 185 minutos; P < 0,01), mayor pérdida de sangre (500 vs 300; P < 0,001), requerimientos de transfusión (23% vs 10%; P < 0,01), así como mayor cantidad de drenajes intraoperatorios en la cohorte con CPP (65% vs 54%; P < 0.01).

La hepatectomía mayor y reconstrucciones biliares fueron más probables en la cohorte con CPP (60% vs 37%; P < 0,01, y 18% vs 7%; P < 0,01, respectivamente). La textura intraoperatoria del hígado fue predominantemente normal en ambos grupos; no obstante, las texturas grasa, cirrótica, y congestiva, se observaron más frecuentemente en el grupo con CPP. La anatomía patológica operatoria confirmando la malignidad fue mayor entre los pacientes con CPP.

El manejo perioperatorio varió significativamente entre los 2 grupos, en relación con la administración de fluidos, requerimientos de diuresis, y utilización de SNG y Foley. Los pacientes que desarrollaron CPP recibieron un mayor volumen intravenoso a las 24 horas del postoperatorio. Cerca del 70% de los pacientes con CPP requirió la administración de un diurético. Los catéteres permanentes tuvieron una mayor probabilidad de ser colocados en el grupo con CPP.

El grupo con CPP tuvo en general peores resultados y demora en la recuperación. La CPP se asoció con una tasa más alta de fístulas biliares (15% vs 5%; P < 0,01), y falla hepática postoperatoria (FHP) (22% vs 6%; P < 0,01); eso se asoció con prolongación de la estadía hospitalaria (8 vs 5 días; P < 0,01), tasa más alta de egreso no al hogar (18% vs 5,5%; P < 0,01), y tasas mayores de readmisión (20% vs 6,6&; P < 0,01).

Cuando se utilizó la detección temprana del derrame pleural en una radiografía de tórax como un pronosticador, la ocurrencia del fenómeno radiográfico se asoció con tasas 3 veces mayores de fístula biliar y FHP (OR 3,5 y 3, respectivamente; P < 0,001); duración de la estadía hospitalaria 3 días mayor (P < 0,001), y tasas de readmisión 3 veces más altas (OR 3, P < 0,001).

> Complicaciones leves versus graves

Un total de 138 pacientes desarrolló una CPP (grave: n = 51 [37%]; leve: n = 87 ¨63%]). Las características basales no difirieron por el grado de complicación. No obstante, el análisis univariado identificó la duración de la cirugía (horas) (4,3 ± 1,7 vs 3,7 ± 1,3; P = 0,018), el volumen de cristaloides usado intraoperatoriamente (3,1 ± 1,2 vs 2,5 ± 0,5; P = 0,021), y la reconstrucción biliar (14 [28%] vs 11 [13%]; P = 0,038), como factores de riesgo para la CPP grave.

En el análisis multivariado, los predictores para la CPP grave, después de cualquier resección hepática, fueron la fístula biliar postoperatoria (OR 5; P < 0,01), FHP (OR 2,5; P < 0,01), y la hepatectomía mayor (OR 3; P < 0,01).

La evaluación de los resultados entre los pacientes que fueron sometidos a una resección hepática mayor, mostró una asociación entre el desarrollo de una CPP grave y la ocurrencia de complicaciones intraabdominales: infección de órganos profundos (OR 5,5; P < 0,001), fístula biliar (OR 3,5; P < 0,001); y FHP (OR 2,8; P < 0,001), causando un retraso significativo de la recuperación, la duración de la estadía (OR 4,3; P < 0,001), el egreso no al hogar (OR 2,2; P < 0,001) y las tasas de readmisión (OR 3,1; P < 0,001)