¿Qué pacientes deben someterse a una cirugía precoz para el cólico ureteral agudo?

Introducción

La intervención quirúrgica temprana es una opción atractiva para el cólico ureteral agudo, pero la evidencia existente no aclara qué pacientes se benefician. Comparamos las tasas de fracaso del tratamiento en los pacientes que recibieron intervención temprana y los pacientes a quienes se les ofreció el paso espontáneo para identificar subgrupos que se benefician de la intervención temprana.

Materiales y métodos:

Utilizamos datos administrativos y revisión de gráficos estructurados para estudiar a pacientes consecutivos que acudieron a 9 servicios de urgencias en 2 provincias canadienses con cálculos ureterales confirmados de 2,0 a 9,9 mm.

Describimos las características del paciente, el cálculo y el tratamiento, y realizamos regresión multivariable para identificar los factores asociados con el fracaso del tratamiento, definido como intervención u hospitalización dentro de los 60 días. Nuestro resultado secundario fue la tasa de visitas al servicio de urgencias.

Resultados:

En total, 1.168 de 3.081 pacientes se sometieron a una intervención temprana. Aquellos con cálculos menores de 5 mm experimentaron más fracasos del tratamiento (31,5% frente a 9,9%, diferencia 21,6%, IC del 95%: 16,9 a 21,2) y visitas al servicio de urgencias (38,5% frente al 19,7%, diferencia del 18,8%, IC del 95%: 13,8 a 23,8 ) con intervención temprana que con paso espontáneo.

Los pacientes con cálculos de 7,0 mm o más experimentaron menos fracasos del tratamiento (34,7% frente a 58,6%, diferencia de riesgo 23,9%, IC del 95%: 11,3 a 36,6) y tasas similares de revisión al servicio de urgencias con intervención temprana.

Los pacientes con cálculos de 5,0 a 6,9 mm tuvieron menos fracasos del tratamiento con la intervención (37,4% frente a 55,5%, diferencia de riesgo 18,1%, IC del 95%: 7,1 a 28,9) si los cálculos estaban en el uréter proximal o medio.

Discusión

Este es uno de los estudios más grandes hasta la fecha que evalúa el manejo de los cólicos ureterales. Encontramos que aproximadamente el 30% de los pacientes de intervención temprana requirieron atención hospitalaria posterior independientemente del tamaño del cálculo.

Como anécdota, la mayoría regresó debido a dolor en el stent, extracción incompleta de cálculos o dolor continuo en los pacientes que esperaban que su dolor se resolviera inmediatamente después de la intervención. Por el contrario, entre los pacientes con paso espontáneo, la morbilidad fue baja para aquellos con cálculos pequeños y aumentó linealmente con el tamaño del cálculo.

La intervención temprana es intuitivamente atractiva. Elimina el cálculo causante y alivia la obstrucción, pero el sangrado, la infección, el dolor por coágulos o el stent, el edema o espasmo ureteral o la extracción incompleta del cálculo pueden aumentar la morbilidad en los pacientes de bajo riesgo.

Comparar el paso espontáneo con la intervención temprana ha dejado poco claras las indicaciones para la intervención temprana. Ningún ensayo ha comparado la intervención con el paso espontáneo y los estudios de intervención de emergencia tienen limitaciones. La mayoría informa un éxito sin cálculos y algunos informan complicaciones del procedimiento, pero ninguno tiene controles o resultados orientados al paciente.

Varios autores han llegado a la conclusión de que la intervención de emergencia es segura y eficaz con base en altas tasas de ausencia de cálculos y relativamente pocas complicaciones, pero sin medir otros resultados. Hollingsworth et al informaron que la intervención temprana generó costos más altos, tasas de hospitalización posteriores similares y menos DE visitas que el tratamiento médico.

Sin embargo, este estudio incluyó solo a hombres y excluyó a los pacientes a los que se les colocó un stent, una fuente común de morbilidad. Debido a que los datos se derivaron de reclamaciones de seguros, las covariables como el tamaño y la ubicación de los cálculos no se tomaron en cuenta y probablemente difirieron entre los grupos.