Colegio Americano de Gastroenterología (ACG) | 08 MAR 22

Actualización de la Guía sobre Reflujo Gastroesofágico

Una nueva guía sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

ACG Clinical Guideline for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease

> Resumen

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) continúa estando entre las enfermedades más comunes que atienden los gastroenterólogos, cirujanos y médicos de atención primaria. Nuestra comprensión de las variadas presentaciones de GERD, las mejoras en las pruebas de diagnóstico y el enfoque para el manejo del paciente han evolucionado. Durante este tiempo, el escrutinio de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha aumentado considerablemente.

Aunque los IBP siguen siendo el tratamiento médico de elección para la ERGE, múltiples publicaciones han planteado interrogantes sobre los eventos adversos, suscitando dudas sobre la seguridad del uso a largo plazo y aumentando la preocupación por la prescripción excesiva de IBP. Han surgido nuevos datos sobre el potencial de las intervenciones quirúrgicas y endoscópicas.

En este nuevo documento, brindamos recomendaciones actualizadas basadas en evidencia y orientación práctica para la evaluación y el manejo de la ERGE, incluido el manejo farmacológico, de estilo de vida, quirúrgico y endoscópico.

Se utilizó el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation para evaluar la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. También se brindan conceptos clave y sugerencias que a la fecha de este escrito no cuentan con suficiente evidencia para calificar.

> Antecedentes

Este documento actualiza una guía ACG de 2013 (NEJM JW Gastroenterol May 2013 and Am J Gastroenterol 2013; 108:308). La guía abarca 30 páginas e incluye 39 recomendaciones que cubren todos los aspectos del diagnóstico y tratamiento. En este resumen, he optado por resaltar varios puntos de particular relevancia para los médicos de atención primaria.

> Puntos clave

• Se recomienda una prueba empírica de 8 semanas con un inhibidor de la bomba de protones (PPI), administrado una vez al día, para un paciente que tiene acidez estomacal y regurgitación clásicas, pero sin síntomas de alarma. Una buena respuesta clínica a los IBP se considera una prueba diagnóstica adecuada (aunque no perfecta) para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

• Los autores enfatizan que muchas personas que no responden a los PPI no han tomado los medicamentos correctamente: los PPI deben tomarse de 30 a 60 minutos antes de una comida, porque se unen a las bombas de protones que han sido estimuladas por las comidas.

• Las personas que no responden a los IBP y las que responden a los IBP cuyos síntomas reaparecen después de un curso de 8 semanas con IBP deben evaluarse en busca de evidencia objetiva de ERGE.

• La endoscopía debe realizarse después de 2 a 4 semanas sin IBP (para maximizar la posibilidad de documentar esofagitis). Si la endoscopia es normal, el siguiente paso es la monitorización ambulatoria del pH (sin tratamiento).

• Los autores recomiendan la terapia con PPI intermitente o “a demanda” (en lugar de indefinida) en pacientes sin antecedentes de esofagitis de alto grado o esófago de Barrett.

• Un paciente que requiere tratamiento continuo con IBP para el control de los síntomas debe usar la dosis efectiva más baja.

• Aunque existen asociaciones estadísticas entre la terapia con PPI a largo plazo y varias supuestas "complicaciones", la relación causal es dudosa para la mayoría de ellas.

• Aunque la evidencia científica que respalda los efectos favorables de la dieta y la modificación del estilo de vida en la ERGE generalmente es débil, los autores recomiendan varias, en particular, pérdida de peso, dejar de fumar y evitar comer antes de acostarse. También se recomienda elevar la cabecera de la cama o dormir en una cuña, y dormir preferentemente sobre el lado izquierdo.

Introducción

Se cree que la ERGE contribuye a varios síntomas extraesofágicos, como tos crónica, ronquera y laringitis; sin embargo, una relación causal a menudo no está clara en un paciente determinado. Para los pacientes con síntomas extraesofágicos, pero sin acidez estomacal ni regurgitación, los autores argumentan en contra de la terapia empírica con PPI a menos que el reflujo esté documentado mediante pruebas objetivas.

Para la ERGE refractaria, las recomendaciones varían según el alcance de la evaluación diagnóstica previa. Algunos pacientes responderán a los inhibidores de la bomba de protones dos veces al día o según necesidad de un antagonista del receptor de histamina-2 (H2) a la hora de acostarse. Sin embargo, los médicos deben estar atentos a condiciones alternativas con síntomas que podrían confundirse con ERGE (p. ej., acalasia). También se analizan los pros y los contras de los abordajes quirúrgicos para la ERGE.

Gran parte de esta guía vale la pena para los no gastroenterólogos. Es notable una discrepancia entre estas recomendaciones y la práctica típica de atención primaria: si un paciente sin síntomas de alarma y con buena respuesta a un IBP suspende el medicamento después de varios meses y los síntomas recaen, los médicos de atención primaria a menudo reanudan la terapia con IBP, sin evaluación adicional. Para tales pacientes, esta guía recomienda la endoscopía para identificar complicaciones que ameriten una terapia indefinida con PPI (es decir, esofagitis erosiva o esofagitis de Barret) y para identificar diagnósticos alternativos (p. ej., esofagitis eosinofílica).

?Diagnóstico de la ERGE

> Recomendaciones

1. Para los pacientes con síntomas clásicos de ERGE de acidez estomacal y regurgitación que no tienen síntomas de alarma, recomendamos una prueba de 8 semanas con IBP empíricos una vez al día antes de una comida (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

2. Recomendamos intentar interrumpir los IBP en pacientes cuyos síntomas clásicos de ERGE respondan a un ensayo empírico de 8 semanas con IBP (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

3. Recomendamos una endoscopia diagnóstica, idealmente después de suspender los IBP durante 2 a 4 semanas, en pacientes cuyos síntomas clásicos de ERGE no responden adecuadamente a un ensayo empírico de 8 semanas con IBP o cuyos síntomas regresan cuando se suspenden los IBP (recomendación fuerte, baja). nivel de evidencia).

4. En pacientes que tienen dolor torácico sin ardor de estómago y que han tenido una evaluación adecuada para excluir enfermedad cardíaca, se recomiendan pruebas objetivas para ERGE (endoscopia y/o monitoreo de reflujo) (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

5. No recomendamos el uso de un trago de bario únicamente como prueba de diagnóstico para ERGE (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

6. Recomendamos la endoscopia como primera prueba para la evaluación de pacientes que presentan disfagia u otros síntomas de alarma (pérdida de peso y sangrado GI) y para pacientes con múltiples factores de riesgo para el esófago de Barrett (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).

7. En pacientes en los que se sospecha el diagnóstico de ERGE pero no está claro, y la endoscopia no muestra evidencia objetiva de ERGE, recomendamos que se realice una monitorización del reflujo fuera del tratamiento para establecer el diagnóstico (recomendación fuerte, nivel de evidencia bajo).

8. Recomendamos no realizar el monitoreo del reflujo fuera de la terapia únicamente como prueba de diagnóstico para ERGE en pacientes que se sabe que tienen evidencia endoscópica de esofagitis por reflujo grado C o D de Los Ángeles (LA) o en pacientes con esófago de Barrett de segmento largo (recomendación fuerte, baja). nivel de evidencia).

?Manejo médico de la ERGE

> Recomendaciones

1. Recomendamos la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad para mejorar los síntomas de ERGE (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

2. ugerimos evitar las comidas dentro de las 2-3 horas antes de acostarse (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

3. Sugerimos evitar productos de tabaco/fumar en pacientes con síntomas de ERGE (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

4. Sugerimos evitar los “alimentos desencadenantes” para el control de los síntomas de ERGE (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

5. Sugerimos elevar la cabecera de la cama para los síntomas de ERGE nocturnos (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

6. Recomendamos el tratamiento con IBP frente al tratamiento con antagonistas de los receptores de histamina 2 (H2RA) para la curación de EE (recomendación fuerte, nivel de evidencia alto).

7. Recomendamos tratamiento con IBP sobre H2RA para el mantenimiento de la cicatrización de EE (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

8. Recomendamos la administración de IBP de 30 a 60 minutos antes de una comida en lugar de a la hora de acostarse para el control de los síntomas de ERGE (recomendación fuerte, nivel de evidencia moderado).

9. Para los pacientes con ERGE que no tienen EE ni esófago de Barrett, y cuyos síntomas se han resuelto con la terapia con IBP, se debe intentar suspender los IBP o cambiar a una terapia a demanda en la que los IBP se toman solo cuando se presentan síntomas y discontinuar cuando se alivian (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).

10. . Para los pacientes con ERGE que requieren terapia de mantenimiento con PPI, los PPI deben administrarse en la dosis más baja que controle de manera efectiva los síntomas de ERGE y mantenga la curación de la esofagitis por reflujo (recomendación condicional, bajo nivel de evidencia).