Reducción de las internaciones por asma de niños en riesgo
| Introducción |
El asma es la enfermedad pediátrica crónica más común en los países industrializados que afecta al 8-10% de los niños1,2 y es una causa principal de internaciones pediátricas con alrededor del 20% de los niños readmitidos en el plazo de 1 año.3,4
Un ingreso hospitalario por una exacerbación del asma sugiere un control subóptimo y es un fuerte predictor independiente de futuros ingresos hospitalarios, con un pequeño aumento asociado en la mortalidad por asma.5 Además de admisiones hospitalarias previas, los niños con presentaciones repetidas en el departamento de emergencia, asma no controlada y aquellos de familias socioeconómicas más bajas también corren riesgo de futuras hospitalizaciones por asma.3
Las internaciones presentan una carga psicosocial para el niño y la familia, y una carga económica para el sistema de salud. La comisión sobre el asma de Lancet de 2017 pide que cada exacerbación del asma se trate como un "ataque pulmonar", similar a un "ataque cardíaco", y que propicie una evaluación holística del control del asma del niño, incluidas las comorbilidades, la adherencia, los cambios ambientales y factores psicosociales, para mejorar el control del asma y prevenir el ingreso hospitalario no planificado en el futuro.6
Hasta la fecha, las revisiones sistemáticas para la prevención primaria de la hospitalización en niños (bajo riesgo) con asma respaldan el uso de intervenciones educativas en el hogar,7 corticosteroides8 y planes de acción de autocuidado.9
Un metanálisis que examinó el efecto de las intervenciones de pacientes hospitalizados, como vías clínicas estandarizadas, apoyo electrónico para la toma de decisiones, educación familiar, planes de autocuidado, seguimiento reservado y medicamentos disponibles en el uso hospitalario posterior,10 encontró que ninguna estrategia de hospitalización afectó las admisiones dentro de los 30 días posteriores a la internación índice, pero las intervenciones multimodales redujeron las admisiones durante 12 meses.10
La intervención multimodal, incluidas las intervenciones hospitalarias y domiciliarias, dio como resultado una reducción del 80 % en los ingresos dentro de los 30 días posteriores a la hospitalización índice, lo que sugiere que las intervenciones aisladas a la atención hospitalaria son insuficientes para reducir las internaciones.11
Hay una falta de revisiones sistemáticas de intervenciones diseñadas para prevenir la hospitalización por asma de los niños en riesgo (es decir, aquellos con hospitalizaciones previas, múltiples presentaciones de emergencia, asma no controlada y/o de nivel socioeconómico más bajo) en todos los entornos de atención, que es domiciliario, atención primaria y hospital.
El conocimiento de qué intervenciones son más efectivas y desde qué entorno de atención pueden informar las iniciativas para reducir las hospitalizaciones. Por lo tanto, el objetivo es resumir la evidencia con respecto a la efectividad clínica y en función de los costos de las intervenciones para reducir las internaciones por asma y mejorar los resultados del asma (uso de corticosteroides orales de rescate, ausentismo escolar, calidad de vida) en niños en riesgo, considerando los ámbitos de atención.
| Métodos |
> Criterios de elegibilidad de búsqueda y estudio
En colaboración con un médico bibliotecario, se desarrolló una búsqueda estratégica utilizando términos de búsqueda asma, reingreso, hospitalización y niños. Se realizaron búsquedas en Medline, Embase, Pubmed y Cochrane Library (del 1 de enero de 2002 al 9 de abril de 2020) y se registró un protocolo en PROSERPO (CRD42019122760).
Se limitó la búsqueda a resúmenes disponibles en inglés y artículos publicados a partir de 2002 porque fue cuando la Iniciativa Global para el Asma enfatizó el asma como un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, destacando la importancia del manejo de enfermedades crónicas (es decir, educación, autosuficiencia y control).6
Los criterios de inclusión fueron:
1. diseño de estudio de ensayo controlado aleatorio;
2. niños ≤18 años;
3. al menos el 50% de los participantes había sido hospitalizado previamente;
4. resultado de las hospitalizaciones informadas;
5. cualquier intervención destinada a mejorar el manejo de los síntomas del asma, tales como: programas educativos, atención domiciliaria telemonitorización, intervenciones multimodales, cualquier tipo de medicación;
6. el grupo de control puede incluir el tratamiento habitual, lista de espera, placebo u otra intervención;
7. cualquier entorno; y
8. mínimo de 10 por grupo.
Debido a que los autores querían identificar intervenciones que ayudarían a romper el ciclo de hospitalizaciones, solo se incluyeron poblaciones de estudio donde al menos la mitad de los niños habían sido internados.
Si se seleccionaba un porcentaje menor, la intervención estaría apuntando a la prevención primaria y si se elegía un mayor porcentaje, las intervenciones tienden a centrarse principalmente en la atención hospitalaria. Se excluyeron los estudios si los niños solo visitaban los servicios de urgencias o no habían sido ingresados previamente.
> Selección de estudios y extracción de datos
Dos revisores (LS y KC) dividieron todos los resúmenes elegibles y los examinaron por título y resumen para excluir artículos irrelevantes. Se recuperaron los textos completos de todos los artículos potencialmente relevantes y se vrificaron para su inclusión final.
Los dos revisores cotejaron una muestra aleatoria del 10% del primer y segundo tamizado de cada uno para estimar la confiabilidad entre evaluadores. La estadística kappa de Cohen se calculó como 0,41 y 1,0, respectivamente. Las discrepancias se resolvieron mediante revisión y consenso.
Los revisores extrajeron de forma independiente las características del estudio y los datos de resultado mediante un formulario estandarizado de recopilación de datos. Los resultados incluyeron hospitalizaciones, calidad de vida, costo-efectividad, uso de corticosteroides orales de rescate y asistencia a la escuela.
La calidad de cada estudio se evaluó mediante una herramienta de riesgo de sesgo Cochrane que consideró:
1. la secuencia de generación de resultados aleatorios,
2. el ocultamiento de la asignación,
3. el cegamiento,
4. el manejo de datos faltantes,
5. la selección de los resultados informados, y (vi) otros riesgos de sesgo.12
> Síntesis de resultados
El objetivo fue sintetizar los resultados mediante un metanálisis. Sin embargo, debido a la heterogeneidad de las intervenciones en los estudios incluidos, duración del seguimiento y el informe de los resultados (número medio de hospitalizaciones versus hospitalización como un resultado dicotómico), una no se realizó un metanálisis de los resultados.
| Resultados |
Nuestra búsqueda inicial identificó 12606 artículos únicos. Después de excluir los duplicados, 9535 resúmenes se dejaron filtrar por títulos y resúmenes solos. Fueron revisados 314 artículos a texto completo y de estos, 12 ensayos controlados aleatorios, proporcionando un total de 2719 participantes, cumplieron con los criterios de inclusión.
> Intervenciones
Las intervenciones se realizaron durante un período de 3 a 18 meses en niños con asma de 2 a 16 años, la mayoría de los cuales había sido ingresado previamente en el hospital. Ocho estudios proporcionaron un programa basado en la educación, ya sea en el hogar, el hospital o
clínica de atención primaria, 14–16,18–20,22,23 que a menudo incluía un elemento adicional como la reducción de alérgenos ambientales en el hogar,14 seguimiento virtual o presencial,15,19,22 formación de médicos de atención primaria en el manejo del asma16 o apoyo clínico remoto.19,24
Un estudio brindó retroalimentación al médico de atención primaria sobre los síntomas de su paciente e incluyó recomendaciones basadas en guías y recomendaciones para cambios en el tratamiento.20 Otro introdujo atención médica de terapia multisistémica, que consiste en terapias cognitivas conductuales y de crianza que abordan los problemas relacionados con el asma comportamientos problemáticos en el niño, la familia, la escuela y el equipo médico.21
Un estudio ofreció un suplemento nutricional de carnitina que se cree que tiene un efecto antiinflamatorio al inhibir la síntesis de leucotrienos,13 y uno proporcionó dosis altas de fluticasona inhalada al inicio de una enfermedad respiratoria.17
Todas las intervenciones involucraron a los padres o cuidadores de diversas maneras, ya sea supervisando a sus niños, registrando los síntomas de asma, entregando la medicación, o participando en el programa de educación. Algún profesional de la salud, a menudo un especialista en enfermería, 17–19, 21, 22, 24 o personal no clínico fueron capacitados para entregar la intervención.13–16
Tres ensayos utilizaron la atención habitual como grupo de comparación, 14, 23, 24 y uno usó un placebo. 17 Otros controlaron la interacción con los profesionales de la salud mediante el suministro de folletos que contenían material educativo, asesoramiento familiar de apoyo no directo o contacto mínimo con una enfermera.15, 18, 21, 22
Canino (2016)16 utilizó la misma intervención (un programa de educación basado en la familia culturalmente adaptado) entregado en un ensayo anterior15 como el brazo de control y ofreció capacitación adicional a los profesionales de la salud en el brazo de intervención para explorar el impacto de capacitar a los proveedores de atención primaria en el manejo de los síntomas del asma.
> Riesgo de sesgo
De los 12 estudios, tres obtuvieron un riesgo de sesgo general bajo, 17, 20, 22 y nueve tenían algunas inquietudes.13–16,18,19,21,23,24 El cegamiento de los participantes es difícil en los ensayos de intervención conductual, un ensayo se manejó para lograrlo;22 sin embargo, compararon dos diferentes programas de educación y los participantes simplemente no eran conscientes de las diferencias entre los dos programas.
Además de las dos intervenciones con medicamentos, 13,17 participantes en todos los demás estudios no estaban cegados a su asignación al tratamiento. Para minimizar la riesgo de sesgo, los evaluadores deben estar cegados, y esto se llevó a cabo en cinco ensayos conductuales18, 20–23 y un ensayo de medicación.17
Todos los estudios fueron aleatorios, pero seis no lograron describir cómo se generó la secuencia aleatoria.14,15,19,21,23,24 Dos estudios utilizaron análisis de casos disponibles a pesar de tener 29-30% abandonos,13,14 y otros dos con un 12% de abandonos.18,19 Tres de los estudios utilizaron análisis de casos disponibles, pero solo tuvieron una caída del 1% al 2% de abandono,15,20,24 un estudio usó imputación múltiple para dar cuenta de los altos abandonos (17-20%),16 los cuatro restantes utilizaron el gold estándar de análisis por intención de tratar.17,21–23
Comentarios
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