Hospitalización psiquiátrica involuntaria en niños y adolescentes

La revisión independiente del Reino Unido de 2018 de la Ley de Salud Mental 1983 reconoce que el uso de hospitalización psiquiátrica involuntaria puede “ayudar a restaurar la salud, e incluso salvar vidas", pero también es potencialmente "traumático, aterrador y confuso",¹  y representa un debate centenario sobre la necesidad de la sociedad de equilibrar el paternalismo con la autonomía.

La hospitalización involuntaria se utiliza generalmente como último recurso y está diseñada para ofrecer protección a aquellos que son temporalmente incapaces de protegerse a sí mismos o a los que los rodean debido a la presencia de un trastorno mental.

A pesar de que la legislación sobre salud mental difiere internacionalmente e incluso intranacionalmente, se autoriza una hospitalización involuntaria sólo cuando se cumplen criterios legales específicos. En la mayoría de los países europeos, estos criterios incluyen presentar un trastorno mental ampliamente definido y riesgo para uno mismo o para los demás.²

La hospitalización involuntaria también suele conferir protecciones, como el derecho a apelar y la obligación de atención posterior al alta. Sin embargo, el tratamiento involuntario es a veces experimentado como traumático,³  puede conducir a reticencia futura a comprometerse con la atención de la salud mental,⁴  y puede estar asociado con otras intervenciones restrictivas tales como reclusión y contención.⁵

Además, la creciente evidencia indica que factores fuera de los especificados en la legislación de salud mental pueden afectar y potencialmente sesgar sistemáticamente decisiones en torno a quién necesita tratamiento involuntario.^6–8

En adultos, las personas de raza negra y grupos étnicos minoritarios tienen más probabilidades de ser hospitalizados en contra de su voluntad que las personas de grupos blancos y no minoritarios.⁷  Otros factores sociodemográficos asociados al cuidado involuntario de los adultos son género masculino, desempleo, que reciban beneficios de la asistencia social, y vivir en áreas de mayor privación.⁶

Además, las personas con diagnóstico de psicosis, aquellas traídas al hospital por la policía, y aquellas que han sido hospitalizadas involuntariamente antes son más propensas a tener un ingreso involuntario más que un ingreso voluntario.⁶  Sin embargo, poco se conoce acerca de los factores sociales y clínicos que podrían aumentar la probabilidad de una hospitalización psiquiátrica involuntaria en niños y adolescentes.

Dado que una hospitalización involuntaria previa se asocia con una futura hospitalización involuntaria, una hospitalización involuntaria en la infancia o la adolescencia podría aumentar el riesgo de más cuidados coercitivos en la edad adulta, estableciendo potencialmente un ciclo de desigualdades en la atención de la salud y un mayor uso del tratamiento coercitivo entre ciertos grupos.

La pequeña cantidad de investigación sobre la hospitalización involuntaria de niños y adolescentes hasta la fecha podría ser porque la legislación sobre salud mental se utiliza con menos frecuencia para detenerlos contra su voluntad que a los adultos.¹  Sin embargo, la hospitalización involuntaria de niños y adolescentes está aumentando en el Reino Unido, y también ha ido aumentando en otros países, aunque los datos actualizados son escasos.^9-12

Por ejemplo, en Finlandia, las admisiones involuntarias de personas menores de 18 años fue de 2,4 por 10000 en 1995, y aumentó a 7,2 por 10000 en 2000.¹⁰ Además, aunque en la mayoría de los países los criterios legales esenciales para la hospitalización involuntaria de niños y adolescentes son iguales que para los adultos,¹³ la hospitalización de niños y adolescentes se complica por el papel de los padres y cuidadores.

En el Reino Unido, por ejemplo, una persona de 15 años o más joven con un trastorno mental que no quiere ser ingresado puede, de acuerdo con la ley, ser ingresado en un hospital bajo el consentimiento de los padres, y se definiría legalmente como un paciente voluntario.¹⁴ Si los padres de este mismo joven no dieron su consentimiento para la admisión (o potencialmente uno de los padres lo hizo y el otro no), podrían ser admitidos al hospital de forma involuntaria, en virtud de la Ley de Salud Mental.

La diferencia entre estos dos escenarios es la opinión de los padres y no necesariamente las necesidades del joven. Del mismo modo, un joven de 16 años en el Reino Unido que acepta ser admitido podría pensarse que no tiene capacidad para dar su consentimiento a esto debido a su nivel de desarrollo y pueden ser admitidos al hospital involuntariamente bajo la Ley de Salud Mental. Por lo tanto, una distinción binaria entre la hospitalización voluntaria e involuntaria de los jóvenes podría ser demasiado simplista.

Sin embargo, entender más sobre los factores clínicos y sociodemográficos que se asocian con admisiones involuntarias y voluntarias legalmente definidas de los jóvenes es importante para diseñar intervenciones para reducir la coerción; garantizar la equidad en la atención; y para potencialmente prevenir que se establezcan trayectorias de servicio negativas.

Hasta donde saben los autores, no hay revisiones sistemáticas previas o metaanálisis de los factores asociados con internaciones psiquiátricas involuntarias entre niños y adolescentes. El objetivo de los autores fue evaluar la evidencia sobre las asociaciones entre los factores sociales y clínicos y la hospitalización involuntaria de los niños y adolescentes.

> Estrategia de búsqueda y criterios de selección

Esta revisión sistemática y metaanálisis se adhirió a las guías PRISMA.¹⁵ Incluyeron estudios cuantitativos publicados en revistas revisadas por pares que registraron pacientes internados o admitidos en un hospital psiquiátrico voluntariamente e involuntariamente. En línea con el plan a largo plazo del Servicio de Salud Nacional del Reino Unido de que los servicios de salud mental para jóvenes deberían cubrir a las personas de hasta 25 años, se incluyeron muestras de estudios de personas de hasta 25 años de edad si la edad media de la muestra era de 18 años o más joven.

El resultado primario de interés fue la hospitalización psiquiátrica involuntaria bajo la ley de salud mental, y los pacientes hospitalizados voluntariamente fueron el grupo de comparación. Dada la falta de investigación en el campo, todo tipo de estudios de investigación fueron considerados, incluyendo estudios transversales y de cohortes. Los estudios también se incluyeron en la síntesis narrativa si cumplían los criterios de inclusión pero no contenían datos que pudieran usarse en el metaanálisis.

La estrategia de búsqueda se adaptó de la estrategia que desarrollaron previamente los autores para observar los factores sociales y clínicos asociados con hospitalizaciones involuntarias entre adultos.⁶  Se realizaron búsquedas en MEDLINE, PsycINFO, Embase y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados utilizando palabras clave y encabezamientos desde el inicio de la base de datos al 31 de agosto de 2019 y se actualizó la búsqueda el 22 de julio de 2020. No restringieron la búsqueda por idioma. Complementaron la estrategia de búsqueda con una referencia de búsqueda hacia atrás de estudios incluidos y cualquier revisión relevante, y una búsqueda de citas hacia adelante utilizando Scopus.  

Un revisor (SW) identificó estudios que cumplieron con los criterios de inclusión a través de la selección sistemática de todos los títulos y resúmenes, luego el texto completo. En cada etapa, se realizó una verificación aleatoria del 10% por un segundo revisor independiente (RS). Cualquier discrepancia se resolvió por consenso y discusión con un revisor senior (SJ).

> Extracción de datos y evaluación de la calidad

Dos de los autores (SW y RS) extrajeron datos de forma independiente utilizando un programa amplio basado en Microsoft Excel, que incluía diseño del estudio, tamaño de la muestra, país, diagnóstico, edad, género, etnia, dónde y con quien convivían los jóvenes, malos tratos previos, estatus socioeconómico, nivel educativo, riesgo para uno mismo y otros, caminos hacia la atención y las medidas de resultado primario (el número de jóvenes admitidos voluntaria e involuntariamente).

Estos factores habían sido identificados de antemano a través de la revisión de alcance y consulta de expertos de los autores, pero también extrajeron datos sobre cualquier otro factor asociado con la hospitalización involuntaria que se identificara en los estudios individuales.

Tres revisores (SW, RS y EA) evaluaron la calidad de los estudios incluidos utilizando la lista de verificación de 14 elementos desarrollada por Kmet y colegas,¹⁶ una herramienta adecuada para usar con una gama de diseños de estudio. Cada estudio se evaluó contra cada uno de los 14 ítems utilizando una escala de 3 puntos, con una puntuación de 2 que muestra que los criterios se cumplieron por completo, una puntuación de 1 que indica que los criterios se cumplieron parcialmente, y una puntuación de 0 mostrando que no se cumplieron los criterios.

Se calculó un resumen de puntuación lineal (suma total dividida por la suma total posible) de 0 a 100 y luego se clasificó cada estudio como de calidad baja (≤49), moderada (50–74) o alta (≥75).

En línea con la metodología de estudios previos en este campo,^6,7 10% de la extracción del estudio y la calidad de la evaluación fue verificada de forma independiente por dos revisores (RS y SO). Dado el bajo número de estudios involucrados, no fue posible calcular las puntuaciones de fiabilidad entre evaluadores. Hubo discrepancias sobre la extracción de datos para dos de los documentos, pero estos se resolvieron mediante discusión.

En la evaluación de la calidad, no hubo discrepancias en las puntuaciones resumidas finales. Cualquier discrepancia sería resuelta a través de controles adicionales y discusiones con un revisor senior (SJ).

> Análisis de los datos

Utilizaron el software Comprehensive Meta-Analysis (versión 3)¹⁷ y el paquete metafor en el programa estadístico R (versión 4.0.2)¹⁸ para calcular estimaciones resumidas de efectos aleatorios (odds ratios [OR] e ICs del 95 %) para la asociación entre las diez variables metaanalizables (género, diagnóstico primario, etnia, arreglos de vivienda, riesgo de daño a sí mismo, riesgo de daño a otros, maltrato previo, hospitalización psiquiátrica previa, edad y discapacidad intelectual) y hospitalización involuntaria. Solo los datos no ajustados se incluyeron en el metaanálisis.

Se planearon metarregresiones post-hoc para evaluar las posibles causas de heterogeneidad, pero en línea con la guía Cochrane de Orientación, solo si hubiera diez o más estudios para cada variable.¹⁹

La discapacidad intelectual no se clasifica tradicionalmente como un trastorno psiquiátrico (debido a su inicio temprano y naturaleza generalizada). En la Clasificación Internacional de Trastornos (ICD) y en el Manual de Diagnóstico y Estadística de sistemas multiaxiales de trastornos mentales (DSM) (utilizado antes del DSM-5), se trata como un trastorno del desarrollo (Eje II) en lugar de un trastorno psiquiátrico (Eje I). Además, el código de práctica de la Ley de Salud Mental del Reino Unido establece que “no debe considerarse que una persona está sufriendo de un trastorno mental únicamente por tener una discapacidad de aprendizaje”.¹⁴

Como tal, incluyeron a todos jóvenes con diagnóstico de discapacidad intelectual en el metaanálisis, si esto se describió como el diagnóstico principal o comórbido. Todas las otras categorías diagnósticas incluidas en el metaanálisis se basaron únicamente en el diagnóstico principal o primario, con estudios excluidos del metaanálisis si los pacientes tenían múltiples diagnósticos.

Los autores calcularon heterogeneidad entre los estudios que utilizan I². Un valor de 0% indica que no se observa heterogeneidad, 25% indica baja heterogeneidad, 50% indica moderada heterogeneidad, y 75% indica alta heterogeneidad.²⁰ Se evaluó el sesgo de publicación mediante el examen visual del gráfico de embudo.

La síntesis narrativa se realizó siguiendo la guía de revisiones sistemáticas.²¹ Identificaron factores en la amplia hoja de extracción que no eran adecuados para un enfoque meta-analítico porque no se informaron de manera consistente o con los datos necesarios. Estos incluían sintomatología psiquiátrica, asociaciones entre género y diagnóstico, tratamiento ambulatorio previo, vía de derivación, factores familiares o arreglos de vivienda, y factores socioeconómicos.

Para sintetizar todos estos factores, dos revisores (SW y RS) tabularon los datos por estudio e incluyeron una descripción textual de los factores identificados, y si la dirección de la asociación con la hospitalización involuntaria fue positiva o negativa. Luego reagruparon datos por factor de interés para investigar cómo cada factor se asoció con la atención involuntaria en todos los estudios.

La búsqueda inicial identificó 3358 estudios potencialmente elegibles, de los cuales 555 fueron identificados como duplicados, resultando en 2803 estudios para ser examinados. Después de la proyección de títulos y resúmenes, se identificaron 101 artículos de textos completos potencialmente relevantes, de los cuales 22 cumplieron con los criterios de inclusión.

La búsqueda actualizada el 22 de julio de 2020, identificó un estudio adicional que cumplió con los criterios de inclusión. No se identificaron más estudios en las búsquedas hacia adelante o atrás.

Los estudios fueron todos de países de altos ingresos, con 17 de siete países europeos (Finlandia, Alemania, Reino Unido, Países Bajos, Suiza, Bélgica y Suecia), dos de EE. UU. y dos de Canadá y uno de Nueva Zelanda y otro de Israel.

En todos los estudios excepto en uno, la edad máxima de los participantes fue de 18 años.³² En total, 41 271 pacientes jóvenes hospitalizados estuvieron representados en los estudios, de los cuales 9753 (23,6%) fueron hospitalizados involuntariamente. 19 de los 23 estudios fueron estudios de cohortes retrospectivos, que se basaron en datos recopilados rutinariamente de bases de datos hospitalarias o nacionales, y las muestras en todos los estudios fueron representativas de la población de pacientes ingresados. 11 estudios fueron calificados como de calidad moderada, siete fueron calificados como de alta calidad y cinco como de baja calidad.

Hubo una variabilidad considerable entre los estudios, pero una de las principales áreas de debilidad estaba en el análisis de los datos, con sólo siete estudios con control de potenciales factores de confusión.

Todos los estudios se incluyeron en la síntesis narrativa, y todos excepto cuatro estudios^11,26,29,34 se incluyeron en el metaanálisis (participantes incluidos n = 31 212). Estos cuatro estudios fueron excluidos del metaanálisis porque no se indicó claramente el número exacto de pacientes voluntarios o involuntarios (o ambos).

El metaanálisis encontró que un diagnóstico de discapacidad intelectual se asoció con hospitalización involuntaria en lugar de hospitalización voluntaria (cuatro estudios, OR 3,33, IC 95% 1,33–8,34, p=0,010). La discapacidad intelectual estaba claramente definida sólo en un estudio, como un cociente de inteligencia de menos de 80,²² y se administró además del diagnóstico primario en todos excepto en un estudio.²⁷

Las probabilidades de una hospitalización involuntaria en lugar de voluntaria fueron mayores para los jóvenes con diagnóstico de psicosis que para aquellos sin psicosis (ocho estudios; OR 3,63, IC 95% 2,43–5,44, p<0,0001).

Los jóvenes con un diagnóstico primario (no comórbido) de abuso de sustancias tenían más probabilidades de ser hospitalizados involuntariamente que voluntariamente (cinco estudios; 1,87, 1,05–3,30, p=0,032).

Un diagnóstico de problemas de conducta (con diagnósticos incluidos como déficit de atención con hiperactividad y trastorno de conducta) se asoció con disminución de las probabilidades de una hospitalización involuntaria en lugar de voluntaria (seis estudios; 0,71, 0,50–0,84, p=0,0012), como fue un diagnóstico de trastorno de ansiedad (dos estudios; 0,19, 0,05–0,81, p=0,025).

Los jóvenes que se percibían como en riesgo de daño a sí mismos (incluyendo autolesiones, ideación suicida o intentos de suicidio) tenían probabilidades aumentadas de hospitalización involuntaria en comparación con aquellos que no estaban en riesgo (ocho estudios; OR 2,05, IC 95% 1,15–3,64, p=0,015), como aquellos que se percibían como en riesgo de daño a otros (incluyendo agresión, actos violentos o peligro para otros; cinco estudios; 2,37, 1,39–4,03, p=0,0015). Haber tenido un ingreso hospitalario psiquiátrico previo no se asoció con hospitalización involuntaria entre niños y adolescentes.

Con la excepción de la ansiedad y los trastornos de desarrollo, se identificó una heterogeneidad sustancial para todos los factores clínicos incluidos en el metaanálisis (I² de 66,7% a 92,3%). Debido a que no hay valores atípicos claros en términos de datos, es probable que esta heterogeneidad se deba a la variedad de métodos utilizados para tomar decisiones clínicas sobre diagnóstico y riesgo, así como características de los diferentes sistemas de salud y legales. Además, el análisis de la mayoría de estas variables se basó en un pequeño número de estudios.

En cuanto a los factores sociodemográficos, los autores no identificaron asociación entre el género y la hospitalización involuntaria, aunque la heterogeneidad fue muy alta (I²=80,4%). Pocos estudios consideraron la etnicidad, y la categorización a menudo era tosca cuando se incluía, con una falta de claridad en cuanto a si fue autoinformada.

Sin embargo, los datos registrados mostraron que las probabilidades de una hospitalización involuntaria en lugar de una hospitalización voluntaria entre los niños y adolescentes de grupos étnicos negros (incluyendo negro británico, negro caribeño, negro africano, afro americano y otros negros) fueron más altas que en los jóvenes de grupos étnicos blancos (británico blanco, irlandés blanco u otros blancos; tres estudios; 2,72, 1,88–3,95, p <0,0001).

Entre los jóvenes de grupos étnicos asiáticos (indios, pakistaníes, bangladesíes, asiáticos u otros) y otros grupos étnicos (un grupo étnico no incluido u origen étnico mixto), no hubo diferencia significativa en el riesgo de hospitalización involuntaria versus voluntaria en comparación con los jóvenes de grupos blancos, aunque este análisis se basó en sólo dos estudios. Para los análisis de etnicidad, la heterogeneidad estadística fue baja.

Cuatro estudios (tres del Reino Unido y uno de Estados Unidos) examinaron la asociación entre etnicidad y hospitalización involuntaria aún más. En un estudio de cohortes históricas realizado en el Reino Unido, Corrigall y Bhugra²⁴ encontraron que ocurrieron diferencias en el uso de la Ley de Salud Mental según la etnicidad solo en aquellos con psicosis.

Las personas jóvenes de raza negra y otros grupos étnicos con psicosis eran más propensos a ser detenidos bajo la Ley de Salud Mental en cualquier momento de su admisión que aquellos con psicosis en el grupo blanco (OR 3,0, IC 95% 1,3–6,7 para participantes negros y 3,1, 1,1–8,8 para participantes de otras etnias).

En el grupo de no psicosis, no hubo diferencias significativas en el uso de la Ley de Salud Mental.²⁴ Kilgus y colegas³⁰ encontraron que durante un período de 1 año en un hospital estatal en Carolina del Sur, los adolescentes afroamericanos tenían el doble de probabilidad de ser hospitalizados involuntariamente en el momento de la admisión que los adolescentes estadounidenses blancos (OR 2,051, p=0,043), controlando tanto por género como por diagnóstico.³⁰

En un estudio transversal del Reino Unido, Tolmac y Hodes⁴¹ encontraron que los jóvenes negros eran significativamente más propensos a ser detenidos bajo la Ley de Salud Mental que los jóvenes blancos en la admisión. Sin embargo, al mirar el uso de la Ley de Salud Mental en cualquier momento durante la hospitalización, no hubo diferencia significativa entre los grupos étnicos.⁴¹

Los adolescentes mayores (16-17 años) tenían más probabilidades de ser hospitalizados involuntariamente que los de 12 a 15 años (dos estudios, OR 2,82, IC 95% 1,04–7,63, p=0,042). Además, los adolescentes de 12 años o más tuvieron más probabilidades de tener una hospitalización involuntaria en lugar de voluntaria en comparación con los menores de 12 años (tres estudios; 3,57, 1,46–8,73, p=0,0052).

Los autores no encontraron evidencia de una asociación entre hospitalización involuntaria y si un joven vivía con sus padres o familiares en el momento de la admisión, aunque ninguno de los cuatro estudios relevantes especificaba claramente los arreglos de vivienda de aquellos que no vivían con la familia, por lo que estos participantes podrían haber incluido a los que viven con amigos, en una institución o en un orfanato. Tener un historial previo de experimentar cualquier tipo de abuso, abuso físico o abuso sexual no estuvo asociado a hospitalización involuntaria.

A pesar de que los datos no eran adecuados para el metaanálisis, Ottisova y colegas³⁴ encontraron, contrariamente a su hipótesis, que jóvenes víctimas de la trata (74% de los cuales habían sido sometidos a violencia física o sexual) no era más probable que fueran admitidos involuntariamente en lugar de voluntariamente para la atención psiquiátrica en internación que aquellos que no habían sido objeto de trata, a pesar de la alta tasa de autolesiones (33%) e intentos de suicidio (27%) identificados en el grupo de las víctimas de la trata.

Entre los estudios incluidos, no hubo pruebas de sesgo de publicación. Los autores pudieron hacer una metarregresión en el año de publicación (antes de 2010 vs 2010 o más tarde), pero no fue posible realizar más análisis post-hoc debido al escaso número de estudios. Restringir el análisis a estudios de alta calidad no fue factible por la misma razón.

La metarregresión sobre el año de publicación identificó que en estudios publicados en 2010 o posteriores, los jóvenes con trastorno de la personalidad tenían más probabilidades de ser admitidos voluntariamente que involuntariamente. No hay evidencia de que la fecha de publicación estuviera asociada con el estado legal de admisión para cualquiera de las otras variables.

La síntesis narrativa incluyó los 23 estudios. La mayoría de los estudios midieron las diferencias de género entre los pacientes voluntarios e involuntarios, pero sólo cuatro estudios estratificaron los grupos legales y de diagnóstico por género. Jendreyschak y colegas²⁷ encontraron que en los menores de 12 años, con diagnóstico de psicosis o discapacidad intelectual y ser varón estuvo significativamente asociado con una admisión involuntaria en lugar de voluntaria.

En pacientes de 12 años o más, ambos pacientes hombres y mujeres con diagnóstico de abuso de sustancias, psicosis, trastornos neuróticos o trastornos intelectuales tenían significativamente más probabilidades de ser admitidos involuntariamente que voluntariamente (el estudio fue calificado como alta calidad).²⁷

Mears y colegas³³ encontraron que la mayoría de los pacientes involuntarios con diagnósticos de trastorno del estado de ánimo eran mujeres y la mayoría de los ingresados ​​involuntariamente con un diagnóstico de esquizofrenia eran hombres (el estudio fue calificado como de baja calidad).

En un estudio de registro finlandés de alta calidad, Kaltiala-Heino¹⁰ encontró que los trastornos afectivos y neuróticos fueron los diagnósticos más frecuentes entre las pacientes mujeres que ingresaron involuntariamente, mientras que los trastornos de conducta, los trastornos psicóticos, y el abuso de sustancias fueron los diagnósticos más comunes en los pacientes varones que ingresaron de forma involuntaria.

En un estudio posterior, más pequeño, pero también de alta calidad (n=187), Kaltiala-Heino2⁸ descubrió que la hostilidad, las “rabietas”, o romper la propiedad se asociaron significativamente con ser derivado al hospital de forma involuntaria, pero sólo en las niñas.

Se utilizó una serie de medidas para registrar los síntomas psiquiátricos de los jóvenes y el nivel de funcionamiento. Estas incluyeron la Escala de Evaluación Global de Niños, las Escalas de Resultados de Salud de la Nación para Niños y Adolescentes, el Inventario de Depresión de Beck-II, la Breve Escala de Calificación Psiquiátrica, la Evaluación Global de Funcionamiento, el Inventario de Ansiedad Rasgo-Estado y la Lista de Verificación de Comportamiento Infantil.