Patrones de práctica quirúrgica y resultados en el cáncer de vesícula biliar T2 y T3

El cáncer de vesícula es un desorden maligno raro pero altamente letal. Históricamente, ha sido considerado una enfermedad terminal, con tasas de sobrevida a 5 años variando desde el 0% al 12%, con una mediana para la sobrevida de 6,4 meses ^[1,2].

La cirugía ofrece la única posibilidad de curación ^[3]. Aunque guías recientes sugieren que los cánceres de vesícula en estadios T2 y T3 deberían ser tratados mediante colecistectomía extendida, está faltando evidencia de alto nivel, porque esas guías están mayormente basadas en estudios observacionales de instituciones aisladas ^[4]. Por lo tanto, la extensión de la resección quirúrgica para el cáncer de vesícula en estadios T2 y T3 sigue siendo un campo de estudio importante en la cirugía hepatobiliar.

El objetivo del presente estudio fue describir la asociación entre la extensión de la resección quirúrgica y la sobrevida global en pacientes con cáncer de vesícula en estadios T2 y T3, en una cohorte contemporánea grande basada en población.

> Diseño y escenario del estudio

Este fue un estudio retrospectivo de cohorte basado en población de todos los cánceres de vesícula biliar resecados en Ontario, Canadá. Ontario tiene una población de cerca de 13,5 millones de personas, y un programa de seguro de salud de pagador único, que brinda cobertura para los médicos y servicios hospitalarios.

> Población del estudio y fuentes de los datos

Todos los incidentes de casos de cáncer de vesícula biliar desde el 1 de enero de 2002, hasta el 31 de marzo de 2012, fueron identificados del Ontario Cancer Registry (OCR), un registro pasivo de cáncer basado en población, que captura diagnósticos e información demográfica del 98% de todos los incidentes de casos de cáncer en Ontario ^[5].

Se obtuvieron los reportes quirúrgicos de anatomía patológica del OCR para todos los pacientes potencialmente elegibles. Se excluyeron todos los pacientes en los que el estadio T no podía ser determinado, los pacientes con cáncer de vesícula biliar con hallazgos histológicos de enfermedad distinta al adenocarcinoma o al carcinoma adenoescamoso, y los pacientes con cáncer de vesícula metastásico en la cirugía inicial.

Se identificaron a los pacientes que habían sido sometidos a colecistectomía y re-resección subsecuente, basado en la presencia de 2 reportes anatomopatológicos separados sobre diferentes datos, 1 para la colecistectomía, y el otro para la resección extendida.

Se definió a la colecistectomía simple como la remoción de la vesícula biliar solamente, y como resección extendida, a la colecistectomía con resección parcial inicial o diferida del hígado o del conducto biliar o ambos.

El OCR brinda también información sobre el estatus vital y la causa de muerte. La información completa relacionada con el estatus vital estuvo disponible hasta el 31 de diciembre de 2012, y la información relacionada con la causa de muerte hasta el 31 de diciembre de 2010.

Según la política de ICES (International Credential Evaluation Service) y el Cancer Care Ontario, se suprimieron los valores para células con menos de 6 casos; los resultados en estos campos se informaron como valores aproximados para garantizar la confidencialidad. Este estudio fue aprobado por el General Research Ethics Board de la Queen´s University, Kingston, Canadá.

• Tratamiento adyuvante

Las bases de datos de radioterapia y quimioterapia son mantenidas por la Division of Cancer Care and Epidemiology de la Queen´s University, con el permiso de los 14 centros de cáncer de Ontario. Usando el identificador único para cada paciente en el OCR, la División vincula el diagnóstico de cáncer del OCR con los datos administrativos de quimioterapia y radioterapia de los centros de cáncer. Se incluyó sólo el tratamiento adyuvante con intención de curación en este estudio.

• Estatus socioeconómico

Para el propósito de este estudio, se estimó el estatus socioeconómico usando una medición ecológica: ingreso familiar promedio del vecindario del paciente. Se obtuvo el ingreso familiar promedio a nivel del área de difusión, de Statistics Canada.

Las áreas de diseminación fueron agrupadas en quintiles según el ingreso familiar promedio, con el quinto quintil constituyendo el 20% más rico, y el primer quintil constituyendo el 20% más pobre.

> Resultado primario y secundario

El resultado primario fue la sobrevida global, y el resultado secundario fue la sobrevida específica para al cáncer

> Análisis estadístico

Se realizaron todos los análisis usando el programa SAS 9.4 (SAS Institute). Se empleó el análisis de sobrevida de Kaplan-Meier para modelar el tiempo hasta la muerte, con censura ocurriendo el 31 de diciembre de 2012 para la sobrevida global, y el 31 de diciembre de 2010 para la sobrevida específica para el cáncer. Se evaluaron los factores asociados con la sobrevida global utilizando el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox.

Antes de construir el modelo de Cox, se realizó un análisis bivariado en las siguientes posibles variables de confusión: edad, sexo, estatus socioeconómico, presencia o ausencia de invasión linfovascular e invasión perineural, ganglios linfáticos positivos, y tratamiento adyuvante. En el análisis bivariado, el estatus socioeconómico y el tratamiento adyuvante no lograron alcanzar una p < 0,2 para los estadios T2 y T3 y, por lo tanto, fueron excluidos del modelo completo de Cox.

El estatus del margen de resección no fue incluido en el modelo de Cox, porque ocasionó un efecto significativo de multicolinealidad en el modelo. Hubo un alto coeficiente de correlación de Pearson (r2 = 0,84) entre el estado del margen y el tipo de resección (variable de exposición).

Cuando el estatus del margen fue forzado dentro del modelo de Cox condujo a cambios grandes y erráticos en el coeficiente de regresión de las otras variables predictoras. Por lo tanto, se puede conceptualizar que el estado de los márgenes es simplemente un marcador sustituto del tipo de cirugía, en el que los pacientes que se sometieron a una resección extendida tendían a tener márgenes negativos.

La vinculación con el conjunto de datos administrativos identificó 1055 pacientes potencialmente elegibles, que fueron sometidos a procedimientos por cáncer de vesícula, desde el 1 de enero de 2002 hasta el 31 de diciembre de 2012, de los que 500 fueron excluidos porque sólo habían tenido un procedimiento de biopsia. Siguiendo todos los criterios de exclusión, 370 pacientes constituyeron la cohorte del estudio, 232 con estadio T2, y 138 con estadio T3.

De los 232 pacientes con T2, 176 (75,9%) tuvieron una colecistectomía simple, y 56 (24,1%) una resección extendida. Los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía simple fueron, en promedio, más añosos que los que tuvieron una resección extendida (edad media 69,8 vs 63,4 años).

En el grupo con resección extendida, 23 (42,8%) tuvieron una resección extendida adelantada, y 33 (57,1%) una resección retardada. Los procedimientos retardados de resección se realizaron en promedio a los 2,9 meses (rango: 1,0 a 5,0) después de la colecistectomía inicial.

De los 138 pacientes con enfermedad T3, 87 (63,0%) tuvieron una colecistectomía simple, y 51 (37,0%) una resección extendida. Como en el grupo con T2, los pacientes que fueron sometidos a una colecistectomía simple fueron más añosos que aquellos sometidos a una resección extendida (edad media 70,0 vs 66,3 años).

Treinta y seis pacientes (72,5%) tuvieron una resección adelantada y 15 (29,4%) una resección retardada. Los procedimientos de resección retardados se realizaron en promedio a los 2,2 meses (rango: 1,2 a 5,0).

> Sobrevida

En el grupo T2, la tasa no ajustada de sobrevida global a 5 años, para aquellos sometidos a resección extendida, fue del 49,5%, en comparación con el 39,7% para aquellos con colecistectomía simple (p = 0,03). Las tasas específicas de sobrevida para el cáncer a los 5 años fueron del 49,9% y del 41,3%, respectivamente (p = 0,03).

La mediana de la sobrevida global fue mayor a los 60 meses para la resección extendida, comparado con 23 meses para la resección simple (p = 0,08). La tasa de mortalidad postoperatoria a 30 días fue del 1,7%, tanto para la colecistectomía simple como para la resección extendida.

En la enfermedad T3, la tasa no ajustada de sobrevida global a 5 años, para aquellos sometidos a resección extendida, fue del 22,8%, y del 13,5% para los sometidos a colecistectomía simple (p = 0,05). Las tasas correspondientes de sobrevida específica para el cáncer, a 5 años, fueron 24,4% y 17,0% (p = 0,06).

La mediana de la sobrevida global a 5 años fue de 21,5 meses para la resección extendida, comparado con 10,5 meses para la colecistectomía simple (p = 0,001). La tasa de mortalidad postoperatoria a 30 días fue de 2,2% para el grupo de colecistectomía simple, y de 0% para el de resección extendida.

> Factores asociados con la sobrevida

Para la enfermedad T2, en el análisis multivariado, la resección extendida se asoció con mejora en la sobrevida global, comparado con la resección simple (tasa de riesgo [TR] 0,51; 95% intervalo de confianza (IC): 0,30-0,97).