Dolor crónico después de la cirugía de hernia inguinal en mujeres

Aproximadamente el 8% de todas las hernias inguinales reparadas, registradas en Suecia, es realizado en mujeres ^[1]. No obstante, dado que el volumen mundial de reparación de hernias inguinales es alto, las mujeres sometidas a reparación representan un grupo grande de pacientes.

Hasta donde conocen los autores de este trabajo, no existen ensayos controlados randomizados enfocados en la reparación de la hernia inguinal en la mujer. Las guías recomiendan una reparación oportuna de todas las hernias de la ingle femeninas, en contraste con la estrategia de espera atenta recomendada para las hernias inguinales asintomáticas o mínimamente sintomáticas masculinas ^[2].

El dolor crónico se ha convertido en el área más importante de mejora en la cirugía de la hernia inguinal, y la incidencia varía enormemente en la bibliografía, entre el 0,7% y el 75% ^[2,3], mayormente debido al uso de diferentes definiciones ^[4].

Para definir los niveles clínicamente significativos de malestar, las guías sugieren que el punto de corte debería ser el “dolor moderado molesto que afecta las actividades cotidianas”, lo que significaría que aproximadamente del 10% al 12% de todos los pacientes operados sufren dolor crónico postoperatorio ^[2].

Artículos de revisión ^[5,6], han establecido previamente que el sexo femenino es un factor fuerte de riesgo para el dolor crónico postoperatorio. Sin embargo, los estudios evaluado el dolor crónico después de la cirugía herniaria inguinal en mujeres, comparado con los hombres, son pequeños o muestran diferencias estadísticamente insignificativas ^[7-11].

El objetivo de este estudio fue evaluar el dolor crónico después de la cirugía herniaria inguinal en las mujeres, usando una cohorte grande no seleccionada de 4021 mujeres, del Swedish National Register. La hipótesis fue que la tasa de dolor crónico postoperatorio después de la reparación de la hernia inguinal es mayor en las mujeres que en los hombres.

Este fue un estudio observacional de cohorte basado en un registro nacional de hernias, combinado con un cuestionario de medición de resultados basados en los pacientes (PROM). Se siguieron las guías STROBE ^[12], Good Clinical Practice, y la WMA Declaration of Helsinki ^[13].

Se obtuvo la aprobación del estudio por parte de la Swedish Ethical Review Authority, DNR: 2019-00041. Este estudio fue registrado en http://clinicaltrials.gov, después de haber completado los datos primarios, pero antes de comenzar con el análisis, dado que los estudios observacionales no están sujetos al pre-registro al momento de su iniciación (NCT04228536).

El Swedish Hernia Register (SHR) es un registro nacional de calidad que, cubre aproximadamente el 97% de todas las reparaciones herniarias efectuadas en Suecia. Es un registro nacional basado en población y, consecuentemente, los pacientes, cirujanos y unidades, no están seleccionados.

Todas las variables son registradas prospectivamente en línea al momento de la cirugía, e incluyen: detalles sobre la anatomía herniaria, método de reparación, índice de masa corporal (IMC), y clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA) ^[14].

Los puntajes de dolor preoperatorio no son registrados. Cada ciudadano de Suecia tiene un número único de identificación personal, haciendo posible el seguimiento en el tiempo de los pacientes, independientemente de si tuvieron su operación primaria o por recidiva en Suecia ^[14]. Los pacientes son seguidos hasta la reoperación de la hernia en el mismo lado, emigración, o muerte.

> Cuestionario

Para evaluar el dolor postoperatorio 1 año después de la reparación primaria, todos los pacientes incluidos en el SHR entre el 1 de septiembre de 2012 y el 30 de agosto de 2017, recibieron una versión acortada del Inguinal Pain Questionnaire (IPQ), previamente validada ^[16]. Se les preguntó el peor grado de dolor que habían sentido en la ingle operada durante la semana previa.

Los siete grados fueron:

1, sin dolor;
2, dolor presente pero fácilmente ignorado;
3, dolor presente que no puede ser ignorado;
4, dolor presente que no puede ser ignorado y que interfiere con la concentración sobre las actividades diarias;
5, dolor presente que interfiere con la mayoría de las actividades;
6, dolor presente que necesita reposo en cama; y
7, dolor presente por el que se solicita atención médica pronta.

Los puntajes de 1 a 3 fueron definidos como sin dolor, y los puntajes de 4 a 7 como dolor crónico postoperatorio significativo. El punto de corte fue elegido de acuerdo con las recomendaciones de las guías, de definir el dolor crónico postoperatorio como un nivel de molestia evaluado por el paciente como moderado y que impacta a las actividades diarias ^[2].

Para medir la satisfacción del paciente 1 año después de la cirugía, se les preguntó:

¿Está Ud. satisfecho con el resultado de su operación de hernia inguinal?

Los grados fueron:
1, sí, completamente;
2, si, mayormente;
3, mayormente no; y
4, completamente no.

Los puntajes 1 y 2 fueron definidos como satisfactorios.

El dolor crónico fue definido como un dolor afectando las actividades diarias con una duración > 3 meses ^[17]. La operación de emergencia fue definida como cirugía dentro de las 24 horas de la admisión debido a síntomas de hernia incarcerada. La reoperación por recidiva fue definida como una nueva operación efectuada en una ingle previamente operada durante el período del estudio.

La anatomía de la hernia fue definida como indirecta (lateral), directa (medial), femoral (crural), o hernia combinada (indirecta y directa). Una hernia combinada con un componente femoral fue considerada como una hernia femoral.

El método quirúrgico de reparación fue dividido en los siguientes grupos: malla por vía abierta anterior, totalmente extraperitoneal por vía endoscópica (TEP, por sus siglas en inglés), transabdominal preperitoneal por vía endoscópica (TAPP, por sus siglas en inglés), técnica combinada anterior y posterior, técnica abierta con malla preperitoneal, o reparación mediante sutura.

> Pacientes

• Criterios de inclusión

Todos los pacientes de 15 años o de mayor edad que fueron incluidos en el SHR con una hernia primaria inguinal unilateral. Se incluyeron tanto las cirugías electivas como las de emergencia.

• Criterios de exclusión

Pacientes que no respondieron al cuestionario, pacientes con método no especificado o ausente de operación, pacientes fallecidos dentro de 1 año después de la cirugía, pacientes emigrados o con domicilio perdido a 1 año de seguimiento por cuestionario, pacientes que tuvieron otra operación en el lado contralateral durante el período del estudio.

> Recolección de datos

Todos los pacientes incluidos en el SHR entre el 1 de septiembre de 2012 y el 31 de agosto de 2017 fueron identificados. El formulario IPQ abreviado fue enviado por correo regular a todos los pacientes registrados, 1 año después de la cirugía. 

Los pacientes podían responder el cuestionario en papel o por internet. Si no se recibía una respuesta dentro de un mes, se enviaba un recordatorio. La reoperación por recidiva fue analizada hasta el 31 de diciembre de 2018, si no había antes muerte o reoperación, en cuyo caso, el seguimiento se hizo hasta la fecha de fallecimiento o de la reoperación.

> Otras mediciones

• Objetivo final primario

El objetivo final primario fue el dolor crónico 1 año después de la cirugía de hernia inguinal.

• Objetivos finales secundarios

Los objetivos finales secundarios fueron los factores de riesgo para el dolor crónico, reoperación por recidiva, y satisfacción del paciente después de la cirugía por hernia inguinal en la mujer.

> Estadísticas

Las diferencias en los resultados fueron testeadas usando la prueba de t para las variables continuas, y la prueba de Chi-cuadrado para las variables dicotómicas. Se utilizó un análisis multivariado de regresión logística para calcular la odds ratio (OR) para el dolor crónico en mujeres, con los hombres como grupo control.

Se realizaron ajustes por la edad (dicotomizada como por encima/debajo de la mediana), anatomía de la hernia, método de reparación, cirugía de emergencia o electiva, cirujano con bajo volumen de casos (≤ 5 reparaciones/año), clasificación ASA ≥ 3, e IMC (dicotomizado en por encima/debajo de la mediana). Se estableció la significación estadística en una P < 0,05.

Los pacientes con pérdida de datos de cualquiera de esas variables fueron excluidos del análisis multivariado.

Un total de 59.396 pacientes cumplió con los criterios de inclusión. Con una tasa de respuesta al IPQ del 70%, 4021 mujeres y 37.542 hombres en el grupo control, estuvieron disponibles para el análisis.

El método más común de operación en las mujeres fue el TEP; en los hombres, la colocación abierta de malla por vía anterior. Se encontró una hernia femoral en el 24,7% de las pacientes femeninas, y sólo en el 0,7% de los pacientes masculinos.

Fue 3,7 veces más probable tener una cirugía de emergencia para una mujer que para un hombre. Entre las mujeres que tuvieron una cirugía de emergencia, el 18,1% tuvo una reparación laparoscópica (TEP o TAPP), versus el 61,5% en las cirugías electivas. Los hombres estuvieron más satisfechos con su cirugía de la hernia inguinal que las mujeres.

De acuerdo con la definición de los autores, el 18,4% de las mujeres y el 15.2% de los hombres, reportaron dolor crónico (IPQ ≥ 4), 1 año después de la cirugía, con el 12,8% de las mujeres y el 10,5% de los hombres teniendo dolor que interfirió con la mayoría de las actividades, o el peor dolor (IPQ ≥ 5).

El análisis multivariable de regresión logística para todas las operaciones en la cohorte, mostró un riesgo significativamente más alto para el dolor crónico (IPQ ≥ 4) en las mujeres, comparado con los hombres. La diferencia entre los sexos permaneció cuando se analizaron los puntajes de dolor más bajos y más altos.

Entre las mujeres que reportaron dolor crónico, el análisis univariable mostró una sobre-representación de las reparaciones de emergencia (P = 0,04), una clasificación ASA ≥ 3 (P < 0,001), y un IMC más alto (P = 0,03).

Si el paciente fue reoperado por una recidiva, el 41,4% (P < 0,001) reportó dolor crónico 1 año después de la reparación primaria. No es sorprendente que entre las mujeres reportando dolor crónico, la tasa de satisfacción después de la cirugía de la hernia inguinal (75%) fue significativamente más baja que entre aquellos pacientes sin dolor crónico (95,7%; P < 0,001); por lo tanto, el dolor crónico afecta la satisfacción del paciente.