Seminario Clínico 1° Cátedra de Medicina UNR | 03 DIC 08

¡La resolución del caso clínico! ¿Cuál es su diagnóstico? IV

Varón de 48 años, con cefalea y fiebre. ¡Otro atrapante caso clínico sobre el que lo invitamos a opinar!
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Fuente: Seminarios de la Universidad Nacional de Rosario 
INDICE:  1. Discusión | 2. Presentación del caso clínico
Presentación del caso clínico

Editores: Roberto Parodi – Diego Bértola - Natalia Egri – Ramón Ferro - Damián Carlson - Alcides Greca

Presentación del caso clínico: Dr. Fabricio Racca

Varón de 48 años, con cefalea y fiebre.

Datos personales: Varón de 48 años

Motivo de consulta: Cefalea y fiebre
 
Enfermedad actual:

Comienza 6 días previos con cefalea témporo-parietal izquierda, intensidad moderada, con irradiación retroocular y frontal, que cede parcialmente con analgésicos y se acompaña de epífora bilateral. Del mismo tiempo de evolución manifiesta tos productiva, sin expectoración y odinofagia. 5 días previos al ingreso agrega registros febriles, de 38º-39º, en número de dos por día que ceden con la administración de antitérmicos.

Antecedentes Personales:

  • Ex tabaquista de 20 cigarrillos /día durante 15 años, hace 18 años
  • Niega alcoholismo y drogas de abuso
  • Erisipela en el año 2003 y 2007
  • Rinosinusopatía en estudio y múltiples tratamientos antibióticos desde hace 4 meses
  • Paresia facial periférica derecha hace 4 meses sin secuelas
  • Cuadro de astenia, debilidad y pérdida de peso de 20 kilogramos en los 3 meses previos

Metodologia diagnóstica previa al ingreso:
 
- 3 meses previos: 
   
Serología para VDRL, VHB, VHC, e HIV: no reactivo  

- 2 meses previos:

TAC de peñascos con contraste: mastoides ocupadas totalmente por tejido blando con discreto refuerzo post contraste endovenoso y nivel hidroaéreo de celdillas derechas. Engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares, etmoidales, esfenoidales y frontales.
 
TAC de cerebro sin contraste: tejido blando que ocupa en casi toda su totalidad el seno maxilar izquierdo con adelgazamiento de pared medial. Engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho y dudoso nivel hidroaéreo. Ocupación parcial por tejido blando de celdillas etmoidales, esfenoidales y seno frontal izquierdo. Hipertrofia leve de cornetes medios e inferiores.
 
Fórmula leucocitaria relativa: glóbulos blancos: 24.440 /mm3, linfocitos: 1995 /mm3,  linfocitos CD3: 1271 /mm3, linfocitos CD4: 704/mm3, linfocitos CD8: 62 /mm3       

Inmuno difusión en suero para Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, y Aspergillus fumigatus, flavus y niger  negativos.

Cultivo para gérmenes comunes: negativo, cultivo para Bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR): negativo
 
Laboratorio inmunológico: Proteinograma por electroforesis: normal, C3 y C4: normal, CH50: 20 UCH50,  ANCA: negativo, FAN: positivo 1/80 (imagen moteada)
 
- Un mes previo:

Laboratorio inmunológico: PCR: reactiva: 1/80, VDRL: negativo, VES: 15 mm/1h, FAN: negativo, factor reumatoideo: negativo, complemetemia total y fraccionada: normal, Anti ADN: negativo, ENA: negativo, Acs. anticardiolipinas IgG: negativo, anticardiolipinas IgM: positivo a título bajo, anticuerpos antiproteinasa 3: positivo: 33,3 UI/ mL (valor normal hasta 5 UI/ml), anticuerpos antimieloperoxidasa: negativo
             
Cultivo de material de punción de seno maxilar izquierdo: desarrollo de >105 UFC de Staphylococcus aureus sensible a cotrimoxazol, rifampicina y vancomicina y resistente a clindamicina, eritromicina, gentamicina y oxacilina.

Examen físico:
Paciente vigil, orientado en persona,  tiempo y espacio, que impresiona moderadamente enfermo.
 
Signos vitales: PA 130/90 mmHg,  FC 92 lpm (irregular),  FR 2o rpm,  Tº 38,2° C.
 
Cabeza: boca: mucosas semihúmedas y faringe congestiva, senos paranasales: dolor leve a la digitopunción del seno maxilar izquierdo
 
Aparato respiratorio: disminución del murmullo vesicular bilateral con moderadas sibilancias bilaterales difusas
 
Neurológico: funciones superiores conservadas, hipoacusia moderada izquierda y cofosis derecha, ausencia de signos meníngeos

Exámenes complementarios:

Laboratorio general

.

30 días previos al ingreso

Ingreso

Día 2º

Día 3º

Hematocrito (%) 40 34 31 32
Hemoglobina (g/dl) 13 11 10 11
Leucocitos (/mm3) 13.200 10.400 11.400 7.400
Plaquetas (/mm3) 338.000 477.000 454.000 513.000
Glucemia (mg/dl) 76 94 99 140
TP . . 15,2 .
KPPT(segundos) . . 32 .
Urea (mg/dl) 30 13 13 25
Creatininemia (mg/dl) 0,7 0,7 0,7 0,6
Albúmina (g/dl) . . . 3,2
Velocidad de eritrosedimentación (mm/1º h) 20 . . .
Estado ácido-base y gasometría arterial . FiO2=21% . .
pH . 7,42 . .
pO2 (mmHg) . 40 . .
pCO2 (mmHg) . 65 . .
Exceso de base . 1 . .
Bicarbonato (mEq/L) . 25 . .
Saturación O2 (%) . 93 . .

Orina completa (Ingreso): amarillo turbia, densidad: 1020, pH: 5, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, pigmentos biliares no contiene.
Sedimento: hematíes aislados, leucocitos y células epiteliales escasos,  no contiene piocitos ni cilindros.

Radiografía de senos paranasales (mento-naso-placa): se observa engrosamiento difuso de la mucosa en ambos senos maxilares asociado a sendos niveles hidroaéreos.

Radiografía de tórax de frente y perfil: se observa en una opacidad paracardíaca izquierda que no hace signo de la silueta con el área cardíaca. En el perfil se observa en una opacidad redondeada retrocardíaca.

Tomografía  axial computada de alta resolución y  tórax  con contraste: área de consolidación con refuerzo post contraste en segmento medial y posterior del lóbulo inferior izquierdo. Múltiples nódulos distribuidos a predominio basal derecho y peribronquial en hilio que no superan 6 mm de diámetro. También se observan estructuras ganglionares aumentadas en número de mediastinales que no superan los 10 mm en el eje corto.

Evolución:

Al ingreso se toman muestras de hemocultivos, y se comienza tratamiento con cotrimoxazol endovenoso de acuerdo al aislamiento de Staphylococcus aureus en cultivo de punción de seno maxilar izquierda.
Luego de la TAC de tórax, se agrega ampicilina-sulbactam con el objetivo de ampliar el espectro antibiótico hacia anaerobios y otros gérmenes que pudiesen no haberse aislado en los cultivos.

*La resolución y discusión del caso será publicada el 17 de Diciembre de 2008.

* IntraMed agradece a los colegas de la 1º Cátedra de Clínica Médica de la UNR por compartir sus Seminarios del más alto nivel académico con nuestros lectores:  www.clinica-unr.org

 

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