¡La resolución del caso clínico! ¿Cuál es su diagnóstico? IV
Editores: Roberto Parodi – Diego Bértola - Natalia Egri – Ramón Ferro - Damián Carlson - Alcides Greca
Presentación del caso clínico: Dr. Fabricio Racca
Varón de 48 años, con cefalea y fiebre.
Datos personales: Varón de 48 años
Motivo de consulta: Cefalea y fiebre
Enfermedad actual:
Comienza 6 días previos con cefalea témporo-parietal izquierda, intensidad moderada, con irradiación retroocular y frontal, que cede parcialmente con analgésicos y se acompaña de epífora bilateral. Del mismo tiempo de evolución manifiesta tos productiva, sin expectoración y odinofagia. 5 días previos al ingreso agrega registros febriles, de 38º-39º, en número de dos por día que ceden con la administración de antitérmicos.
Antecedentes Personales:
-
Ex tabaquista de 20 cigarrillos /día durante 15 años, hace 18 años
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Niega alcoholismo y drogas de abuso
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Erisipela en el año 2003 y 2007
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Rinosinusopatía en estudio y múltiples tratamientos antibióticos desde hace 4 meses
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Paresia facial periférica derecha hace 4 meses sin secuelas
-
Cuadro de astenia, debilidad y pérdida de peso de 20 kilogramos en los 3 meses previos
Metodologia diagnóstica previa al ingreso:
- 3 meses previos:
Serología para VDRL, VHB, VHC, e HIV: no reactivo
- 2 meses previos:
TAC de peñascos con contraste: mastoides ocupadas totalmente por tejido blando con discreto refuerzo post contraste endovenoso y nivel hidroaéreo de celdillas derechas. Engrosamiento mucoso de ambos senos maxilares, etmoidales, esfenoidales y frontales.
TAC de cerebro sin contraste: tejido blando que ocupa en casi toda su totalidad el seno maxilar izquierdo con adelgazamiento de pared medial. Engrosamiento mucoso del seno maxilar derecho y dudoso nivel hidroaéreo. Ocupación parcial por tejido blando de celdillas etmoidales, esfenoidales y seno frontal izquierdo. Hipertrofia leve de cornetes medios e inferiores.
Fórmula leucocitaria relativa: glóbulos blancos: 24.440 /mm3, linfocitos: 1995 /mm3, linfocitos CD3: 1271 /mm3, linfocitos CD4: 704/mm3, linfocitos CD8: 62 /mm3
Inmuno difusión en suero para Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, y Aspergillus fumigatus, flavus y niger negativos.
Cultivo para gérmenes comunes: negativo, cultivo para Bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR): negativo
Laboratorio inmunológico: Proteinograma por electroforesis: normal, C3 y C4: normal, CH50: 20 UCH50, ANCA: negativo, FAN: positivo 1/80 (imagen moteada)
- Un mes previo:
Laboratorio inmunológico: PCR: reactiva: 1/80, VDRL: negativo, VES: 15 mm/1h, FAN: negativo, factor reumatoideo: negativo, complemetemia total y fraccionada: normal, Anti ADN: negativo, ENA: negativo, Acs. anticardiolipinas IgG: negativo, anticardiolipinas IgM: positivo a título bajo, anticuerpos antiproteinasa 3: positivo: 33,3 UI/ mL (valor normal hasta 5 UI/ml), anticuerpos antimieloperoxidasa: negativo
Cultivo de material de punción de seno maxilar izquierdo: desarrollo de >105 UFC de Staphylococcus aureus sensible a cotrimoxazol, rifampicina y vancomicina y resistente a clindamicina, eritromicina, gentamicina y oxacilina.
Examen físico:
Paciente vigil, orientado en persona, tiempo y espacio, que impresiona moderadamente enfermo.
Signos vitales: PA 130/90 mmHg, FC 92 lpm (irregular), FR 2o rpm, Tº 38,2° C.
Cabeza: boca: mucosas semihúmedas y faringe congestiva, senos paranasales: dolor leve a la digitopunción del seno maxilar izquierdo
Aparato respiratorio: disminución del murmullo vesicular bilateral con moderadas sibilancias bilaterales difusas
Neurológico: funciones superiores conservadas, hipoacusia moderada izquierda y cofosis derecha, ausencia de signos meníngeos
Exámenes complementarios:
Laboratorio general
| . |
30 días previos al ingreso |
Ingreso |
Día 2º |
Día 3º |
| Hematocrito (%) | 40 | 34 | 31 | 32 |
| Hemoglobina (g/dl) | 13 | 11 | 10 | 11 |
| Leucocitos (/mm3) | 13.200 | 10.400 | 11.400 | 7.400 |
| Plaquetas (/mm3) | 338.000 | 477.000 | 454.000 | 513.000 |
| Glucemia (mg/dl) | 76 | 94 | 99 | 140 |
| TP | . | . | 15,2 | . |
| KPPT(segundos) | . | . | 32 | . |
| Urea (mg/dl) | 30 | 13 | 13 | 25 |
| Creatininemia (mg/dl) | 0,7 | 0,7 | 0,7 | 0,6 |
| Albúmina (g/dl) | . | . | . | 3,2 |
| Velocidad de eritrosedimentación (mm/1º h) | 20 | . | . | . |
| Estado ácido-base y gasometría arterial | . | FiO2=21% | . | . |
| pH | . | 7,42 | . | . |
| pO2 (mmHg) | . | 40 | . | . |
| pCO2 (mmHg) | . | 65 | . | . |
| Exceso de base | . | 1 | . | . |
| Bicarbonato (mEq/L) | . | 25 | . | . |
| Saturación O2 (%) | . | 93 | . | . |
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