La resolución del caso! ¿Cuál es su diagnóstico? XXX

Este caso clínico será presentado en 3 entregas semanales para abrir espacio al debate en el sector COMENTARIOS.

Enfermedad actual:

Varón de 58 años, consulta por cuadro de 1 mes de evolución caracterizado por dolor abdominal epigástrico de tipo continuo, con exacerbaciones cólicas, e irradiación difusa con predominio en hipocondrio derecho, de aparición postprandial, que aumenta insidiosamente de intensidad 7/10. Se acompaña de distensión abdominal progresiva, náuseas, hiporexia, saciedad precoz y pérdida de peso (10 kg aproximadamente) del mismo tiempo de evolución.

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial diagnosticada hace 2 años en tratamiento con enalapril 10 mg/día.
• Apendicectomía 3 años previos.
• Fractura de arcada cigomática izquierda hace 4 años como consecuencia a un accidente en la vía pública. Como secuela presenta midriasis ocular izquierda, hiporreactiva.
• Hábitos:
- Consumo ocasional de alcohol.
- Niega tabaquismo y consumo de drogas.

Antecedentes familiares:

• Padre: Fallecido. Cirrosis alcohólica.
• Madre: Viva. Colecistectomizada.
• 6 Hermanos: Vivos. Hipertensos.
• 2 Hijos: Sanos.

Examen físico:

Impresiona moderadamente enfermo. Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona. Decúbito indiferente.

Signos vitales:
PA: 140/80 mmHg,
FC: 92 lpm,
FR: 18 rpm,
Tº: 36.1 ºC.
Sat: 96% (FiO2 0,21%).

Talla: 1,63 m. Peso: 65 kg.

Piel y faneras: Palidez cutáneo mucosa generalizada.

Cabeza y cuello: Normocéfalo, cabello bien implantado. Conjuntivas rosadas, escleras blancas. Pupilas hiporreactivas, con midriasis izquierda. Movimientos oculares extrínsecos completos. Agudeza visual conservada. Campo visual por confrontación conservado. Puntos sinusales negativos. Fosas nasales permeables sin secreciones. Conducto auditivo externo permeable, sin secreciones ni otorragia. Trago negativo. Cavidad oral con piezas dentarias incompletas y prótesis dentaria, en regular estado. Lengua central y móvil. Orofaringe rosada, sin lesiones. Mucosas semihúmedas. Ganglios submaxilares palpables, no megálicos, indoloros. Cuello cilíndrico, simétrico. Adenopatías cervicales anteriores superiores palpables e indoloras. No palpo tiroides. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso inspiratorio completo. Pulsos carotídeos simétricos, sin soplos.

Tórax: Diámetro antero-posterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora, sin desviaciones, indolora.

Ap. cardiovascular: No observo latidos patológicos. No palpo frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No ausculto soplos ni R3-R4.

Ap. Respiratorio: Respiración costo-abdominal, sin tiraje ni reclutamiento. Expansión de bases y vértices conservada. Vibraciones vocales conservadas. Sonoridad conservada, excursión de bases conservada. Murmullo vesicular disminuidos en ambas bases.

Abdomen: Levemente distendido. Blando, depresible, levemente doloroso a la palpación profunda con predominio en fosa ilíaca izquierda, sin defensa ni descompresión. No palpo hígado ni bazo. Timpanismo conservado. Matidez en flancos desplazable. Ruidos hidroaéreos aumentados. No ausculto soplo. Puñopercusión bilateral negativa.

Neurológico: Funciones superiores conservadas. Sin signos meníngeos. Pares craneales conservados. Sensibilidad y motilidad conservadas. Reflejos osteotendinosos simétricos. Marcha y equilibrio conservados. Respuesta plantar flexora bilateral. Sin flapping ni rueda dentada.

Miembros: Tono, fuerza, trofismo y temperatura conservados. Pulsos distales conservados. Edema Godet + inframaleolar bilateral. Signos de Homans y Ollow negativos.

Examen genital: Pene sin lesiones ni secreciones. Testículos en bolsa. Se palpa a nivel testicular izquierdo superficie irregular e induración en polo inferior indolora.

Examenes complementarios al ingreso:

Laboratorio de ingreso

Electrocardiograma:
Ritmo sinusal,
regular.
FC: 75 lpm.
PR: 0.16 seg.
QRS: 0.08 seg.
QT 0.32 seg.
AQRS + 20°.

Orina completa:
Amarilla
Límpida
pH:5
Densidad: 1014 – 6
leucocitos/cpo – 2 células epiteliales / cpo.
Índices urinarios: Sodio: 64 mEq/L. Potasio: 40 mEq/L. Cloro: 57.6 mEq/L. Urea: 1846.7 mg/dL. Creatinina: 153.47 mg/dL. .

Perfil lipídico:
Colesterol total: 142 mg/dL.
HDL: 48 mg/dL.
LDL: 78 mg/dL.
Triglicéridos: 82 mg/dL.

Serologías:
HIV-VHB-VHC : no reactivas.

Radiografía de tórax frente y perfil: Índice cardiotorácico conservado.
Sin infiltrados pleuroparenquimatosos.
Fondos de sacos costofrénicos libres. (Imagen 1 y 2).

Imágenes 1 y 2: Radiografía de tórax frente y perfil: Índice cardiotorácico conservado. Sin infiltrados pleuroparenquimatosos. Fondos de sacos costofrénicos libres.

Radiografía de abdomen: Radiopacidad generalizada. Marco colónico dilatado. Impresiona nivel hidroáereo en proyección del ángulo esplénico del colon. (Imagen 3)