La resolución del caso clínico + imagen + revisión temática

Diagnóstico
Se recibe resultado de anatomía patológica, que informa tejido óseo necrótico con aislado tejido conectivo denso sobre el que asienta proceso inflamatorio crónico, con capilares y grupos de histiocitos vacuolares.

CULTIVO DE SECRECIÓN DE HERIDA: GÉRMENES COMUNES Y ZIEHL NEELSEN: Negativo
CULTIVO DE DISCO INTERVERTEBRAL: Positivo para Mycobacterium tuberculosis.
Se interpreta cuadro como Enfermedad de Pott, asociado a derrame pleural con fístula pleurocutánea y se inicia tratamiento con Triple asociación y Etambutol. Se indican la utilización de corsé de inmovilización por un tiempo mínimo de 3 meses.

Revisión del tema
La Enfermedad de Pott es conocido desde 1779, siendo la enfermedad granulomatosa más frecuente de la columna vertebral, representando el 40 % de las tuberculosis osteoarticulares. Se observa más frecuentemente en hombres adultos.
Afecta con mayor frecuencia la columna torácica y lumbosacra. Las vértebras torácicas inferiores constituyen el área más común de participación (40-50%), seguido por la columna lumbar (35-45%) y aproximadamente el 10% de los casos de enfermedad de Pott implican la columna cervical.
Sólo 10-40% de los casos de la Enfermedad de Pott se asocian a tuberculosis extra esquelética.

Fisiopatología
Se afecta la columna como consecuencia de focos hematógenos antiguos, enfermedades contiguas o propagación linfática desde una pleuritis tuberculosa. La infección comienza habitualmente en el cuerpo vertebral cerca del espacio discal. Característicamente se afectan dos vertebras y el espacio discal intermedio, el cual se estrecha por caseificación ( espondilodiscitis). Estas características la diferencian de la afección metastásica, la cual afecta dos vertebras sin estrechar el espacio discal.

Sin embargo, aunque históricamente se ha asociado la TBC osteoarticular con la lesión del disco intervertebral (85% de los casos, siendo menos frecuente que la infección piógena), en los últimos tiempos y en países desarrollados, la afección vertebral aislada se volvió una forma frecuente de presentación.
En los adultos, la enfermedad del disco es secundaria a la propagación de la infección del cuerpo vertebral. En los niños, el disco, ya que está vascularizado, puede ser el sitio principal.

La destrucción progresiva del hueso produce colapso vertebral y cifosis. El canal espinal puede ser restringido por abscesos, tejido de granulación o invasión dural directa, lo que lleva a la compresión de la médula espinal y los déficits neurológicos. La cifosis es causada por el colapso de la columna anterior. Las lesiones en la columna torácica son más propensas a conducir a cifosis que los de la columna lumbar. Un absceso frío puede ocurrir si la infección se extiende a los ligamentos y los tejidos blandos adyacentes. Puede presentar calcificaciones, siendo patognomónicas de la enfermedad. Los abscesos en la región lumbar pueden descender por la vaina del músculo psoas a la región del trígono femoral y eventualmente erosionar la piel.

Clínica:

Depende de:
• Etapa de la enfermedad
• Sitio afectado
• Presencia de complicaciones tales como déficits neurológicos, abscesos o fístulas .

Los síntomas constitucionales potenciales de la enfermedad de Pott incluyen fiebre y pérdida de peso. La duración media de los síntomas reportados al momento del diagnóstico es de 4 meses, pero puede ser considerablemente más largo.
El dolor de espalda es el síntoma más precoz y frecuente de la enfermedad, de tipo insidioso, por lo cual los pacientes generalmente tardan en consultar. El dolor es de tipo mecánico, con exacerbación del mismo con los movimientos y alivio con el reposo o de tipo radicular.

En cuanto a las anormalidades neurológicas incluyen paraplejía, parálisis y alteraciones de la sensibilidad, secundarias a la compresión de la médula espinal, y se producen en el 50% de los casos.
La afectación de la columna cervical es una presentación menos común pero potencialmente más comprometida, porque las complicaciones neurológicas graves son más probables. Esta condición se caracteriza por dolor y rigidez. Los pacientes con enfermedad de la columna cervical inferior pueden presentar disfagia o estridor, los síntomas también pueden incluir tortícolis, ronquera, y déficits neurológicos.
La presentación clínica de la tuberculosis espinal en pacientes infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es similar a la de los pacientes que son HIV negativos. Sin embargo, la tuberculosis espinal parece ser más común en las personas inmunocomprometidas.
La exploración física debe incluir la evaluación de la columna, la inspección de la piel, detección de abscesos y una exploración neurológica meticulosa.

Casi todos los pacientes con tuberculosis vertebral, tienen algún grado de deformidad de la columna (cifosis).
El examen puede revelar dolor local relacionado con el área afectada o dolor radicular, pudiendo presentarse además espasmo muscular y/o rigidez. Se pueden presentar abscesos fríos de los tejidos paraespinales o del músculo psoas, los cuales pueden sobresalir por debajo del ligamento inguinal y pueden erosionar la zona del perineo o glútea.

Cuando la afección de la columna cervical está presente, los abscesos se producen en casi todos los casos. Las manifestaciones neurológicas ocurren temprano y van desde una sola parálisis del nervio a hemiparesia o cuadriplejia.