Consentimiento informado para la cirugía innovadora

Introducción

La innovación en cirugía ha conducido a abordajes nuevos y efectivos para el tratamiento de la enfermedad, como en el caso del trasplante de órganos sólidos y la cirugía mínimamente invasiva. No obstante, durante el desarrollo de los nuevos procedimientos, los pacientes pueden estar expuestos a riesgos sustanciales, alguno de los cuales pueden ser imprevistos. La colecistectomía laparoscópica fue ampliamente adoptada y luego se halló que tenía un riesgo mayor de lesión de la vía biliar [1]. Con el bypass arterial extra-intracraneal para el accidente cerebrovascular isquémico  se encontró, en última instancia, que estaba asociado con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular [2,3].

La artroscopía de rodilla para la artrosis mostró posteriormente que era inefectiva [4], después de exponer a numerosos pacientes a los riesgos operatorios sin ningún beneficio.
Aunque la introducción de drogas nuevas y dispositivos médicos está regulada estrictamente [5], la gran mayoría de los pacientes sometidos a cirugía innovadora lo hacen fuera de la protección de los ensayos clínicos [6,7], los que requieren aprobación de los comités institucionales de revisión y consentimientos informados detallados y comprehensivos. Fuera del contexto de los ensayos clínicos, los pacientes aún deben consentir el procedimiento, pero no existe un requerimiento legal para informarles sobre su naturaleza innovadora [8]. Las organizaciones profesionales quirúrgicas y éticas han publicado guías generales para la introducción en la práctica de una nueva tecnología, pero no han especificado que aspectos del procedimiento innovador deberían ser discutidos con los pacientes durante el consentimiento informado [9-13].

Los autores de este trabajo examinaron muestras separadas de pacientes y cirujanos, para determinar que consideraban ellos esencial para discutir durante el consentimiento informado para un procedimiento quirúrgico innovador y luego compararon las respuestas de los pacientes y de los cirujanos. Basados en esos datos, ofrecen algunas recomendaciones concretas para la discusión de los procedimientos innovadores con los pacientes.

Métodos

Pacientes
Los pacientes elegibles fueron adultos alfabetizados en idioma inglés con la capacidad de brindar consentimiento, que fueron atendidos durante su primera visita postoperatoria en 1 de 3 clínicas quirúrgicas afiliadas a la Universidad de California en San Francisco (UCSF): General Surgery Faculty Practice, Colorectal Surgery Clinic y Breast Cancer Clinic. Los pacientes consecutivos elegibles fueron invitados a completar una encuesta y entregarla al final de su visita. Desde octubre de 2009 hasta febrero de 2010, 383 de 541 pacientes elegibles completaron las encuestas (tasa de respuesta del 71%).

Cirujanos
Dos grupos de cirujanos fueron elegibles: (1) departamento de cirugía de la facultad clínica en la UCSF y (2) cirujanos de planta de los hospitales afiliados a la UCSF en San Francisco (California Pacific Medical Center, Kaiser Permanente, Veterans Affairs Medical Center), que hubieran asistido a un residente de cirugía general de la UCSF por al menos 1 caso durante el último año. Las encuestas fueron distribuidas en las reuniones de división y recorridas de sala. Los cirujanos de planta que estaban ausentes recibieron una invitación por correo electrónico para completar la encuesta en línea. Los cirujanos de planta recibieron una tarjeta de regalo de $ 5 dólares de Starbucks por completar la encuesta. Entre enero y marzo de 2010, 85 de 113 encuestas fueron completadas (tasa de respuesta del 75%). Doce de los 85 cirujanos habían atendido a pacientes que participaron en el estudio. Aunque el escenario hipotético de la encuesta estaba referido a una hepatectomía parcial, los autores no limitaron la participación a los cirujanos de hígado, por lo que pudo entrevistarse a un número adecuado de cirujanos.

Encuesta
Todas las encuestas fueron anónimas. Se pidió a los cirujanos que imaginaran que su paciente requería una hepatectomía parcial. A los pacientes se les pidió que imaginaran que ellos “necesitaban que una parte de su hígado fuera removida”. El procedimiento fue seleccionado porque los datos piloto de los autores indicaron que era fácil comprender la racionalidad y objetivo de la operación. Se propusieron 3 métodos para la hepatectomía parcial: cirugía abierta estándar, cirugía laparoscópica y cirugía robótica. La encuesta explicaba que, aunque la cirugía laparoscópica era “usada comúnmente para remover la vesícula y el apéndice, ese abordaje era bastante nuevo para una hepatectomía parcial”. La cirugía robótica fue descrita como una técnica que “había sido usada en un número pequeño de pacientes en los últimos años y que era más novedoso aún que la técnica laparoscópica”. Los pacientes y los cirujanos usaron la escala de 6 puntos de Likert para clasificar la importancia de discutir preoperatoriamente 16 tipos diferentes de información para cada una de las 3 técnicas. En la escala de Likert, el 1 representa “completamente sin importancia” y el 6 representa “extremadamente importante, el paciente podría no decidir sin esa información”. Los cirujanos y los pacientes brindaron también datos demográficos (Tabla 1 y 2).

Las encuestas fueron desarrolladas a través de un estudio piloto de 5 cirujanos de planta y de 40 pacientes postoperatorios ambulatorios en la UCSF, quienes aceptaron la encuesta y fueron luego entrevistados sobre cuestiones como la claridad, eficiencia temporal, discriminación y validez de la construcción. Las primeras versiones de la encuesta para pacientes testearon la escala de Likert con rangos numéricos más amplios, incluyendo distintos niveles de “sin importancia”. Los pacientes rechazaron esas escalas de Likert porque no sintieron que fuera significativa la graduación de la insignificancia.

Análisis de los datos
Para analizar los puntajes de Likert, los autores usaron la prueba de Skillings-Mack para investigar: (1) la importancia relativa de las 6 categorías amplias de información (mostradas en la Tabla 3), independientemente del nivel de innovación y (2) si la importancia de la información variaba entre las 3 técnicas quirúrgicas. Dado que las respuestas de un participante particular podrían ser más similares que las respuestas de otros participantes, los autores utilizaron técnicas estadísticas para observaciones dependientes. La prueba no paramétrica de Friedman, que permite la comparación de 3 o más niveles de una variable, impidió el análisis de las preguntas en donde no hubo respuestas para las 3 técnicas. Por lo tanto, se usó la prueba de Skillings-Mack, que permite la falta de datos al azar.

Los autores calcularon también la proporción de participantes que consideraron cada tipo de información “extremadamente importante”, como un porcentaje del número total de participantes (n = 383 pacientes; n = 85 cirujanos), más que como un porcentaje del número de los que respondieron en realidad a una pregunta en particular. Ese abordaje tuvo el efecto de brindar una estimación más conservadora. Se compararon esos porcentajes para el procedimiento estándar versus el robótico, usando mediciones repetidas con modelos de regresión logística, lo que permitió el análisis de los datos nominales dependientes. Para comparar el porcentaje de pacientes y cirujanos que calificaron cada tipo de información como “extremadamente importante”, se usó la prueba de Pearson de x².

Se usó el programa STATA versión 10 para todos los análisis estadísticos. Aunque los autores realizaron varias comparaciones, no se hizo un ajuste para comparaciones múltiples. Los autores quisieron evaluar cada tipo de información en su propio derecho en lugar de comprobar la hipótesis nula de que no había diferencia entre los 16 tipos de información, cuando se comparan las 3 técnicas operatorias y cuando se comparan las opiniones de pacientes y cirujanos [14]. Además, los resultados que son importantes y tienen sentido como grupo, son menos propensos a ser importantes sólo por casualidad [15].

Cuestiones éticas
El UCSF Committee on Human Research concedió la eximición del status de los cirujanos para el estudio y aprobó el estudio para los pacientes. Se eximió el consentimiento informado para ambos estudios.

Resultados

Características de los pacientes y cirujanos
La mayoría de los pacientes eran blancos y con educación secundaria. Las mujeres superaron en número a los hombres. La mayoría de los pacientes prefirió un modelo compartido de toma de decisión médica, involucrando tanto al paciente como al cirujano. Muchos pacientes tenían múltiples operaciones previas, pero pocos habían tenido un procedimiento innovador, definido como “involucrando una nueva técnica o dispositivo, haciendo diferente la cirugía a como se la realiza normalmente” (Tabla 1)

• TABLA 1: Características de los pacientes (Ver tabla )

Los cirujanos fueron predominantemente hombres blancos de edad media. La media del tiempo de práctica después de completar la residencia fue de 12 años. Los grupos más grandes de subespecialistas fueron los de cirujanos generales y cirujanos vasculares. Aproximadamente la mitad de los cirujanos practicaban primariamente en un centro académico o terciario de referencia (Tabla 2).

• TABLA 2: Características de los cirujanos (Ver tabla)

¿Qué quieren saber los pacientes antes de elegir cualquier tipo de operación?
Independientemente de la innovación, el tipo de información más importante para los pacientes fue saber si el cirujano estaba realizando el procedimiento por primera vez (puntaje medio para todas las técnicas quirúrgicas = 5,81 en la escala de 6 puntos de Likert; Tabla 3). Aproximadamente el 80% de los pacientes indicó que no podía decidir sobre la cirugía sin esa información extremadamente importante (Tabla 4).

• TABLA 3: Importancia de la información para los pacientes, basado en los 6 puntos de la escala de Likert (Ver tabla )


• TABLA 4: Porcentaje de pacientes y cirujanos que consideraron cada tipo de información esencial para la toma de decisión del paciente sobre la cirugía (Ver tabla )

No sorprendentemente, los pacientes le dieron gran importancia a la discusión de los riesgos y beneficios. Calificaron a los riesgos y beneficios como la categoría de información más importante, independientemente del grado de innovación (puntaje medio = 5,75; Tabla 3). Más del 70% de los participantes consideró esenciales los siguientes 3 tópicos para decidir ser o no sometidos a cirugía, independientemente de la innovación: riesgos conocidos, beneficios conocidos y riesgos potencialmente desconocidos (Tabla 4).

La categoría de información menos importante fue la de los potenciales conflictos de interés del cirujano (puntaje medio = 4,50; Tabla 3). Sólo el 24% de los pacientes consideró esencial saber si el cirujano planificaba publicar un artículo sobre la operación (Tabla 4).

¿Qué tipo de información es importante para los pacientes considerando la cirugía innovadora?
Más del 70% de los pacientes reportó que no podrían decidir si tener o no una cirugía robótica sin la siguiente información: una descripción general del procedimiento, riesgos y beneficios conocidos, reconocimiento de riesgos y beneficios potencialmente desconocidos, si el cirujano iba a realizar el procedimiento por primera vez y si el cirujano tenía un entrenamiento especial para el procedimiento (Tabla 4).

Los pacientes le dieron más importancia a discutir casi todos los temas antes de la cirugía laparoscópica o robótica innovadora, comparado con la cirugía estándar, aunque para la mayoría de los tópicos las diferencias absolutas fueron pequeñas (Tablas 3 y 4).

¿Cómo comparar las opiniones de los pacientes y de los cirujanos?
Comparado con los cirujanos, un porcentaje más grande de pacientes reportó que no podían decidir sobre la cirugía sin discutir casi todos los tipos de información (Tabla 4). Aunque esas diferencias fueron generalmente pequeñas en magnitud, hubo una diferencia mayor de 20 puntos porcentuales, entre el porcentaje de pacientes versus cirujanos que calificó como esenciales a los siguientes tipos de información, cuando se consideró a la cirugía robótica: detalles técnicos del procedimiento, volumen de casos y resultados de otros cirujanos, volumen de casos y resultados del propio cirujano y entrenamiento especial del cirujano.

Aproximadamente dos tercios o más de los pacientes y cirujanos concordaron en que los pacientes podían no decidir ser sometidos a una cirugía robótica sin la siguiente información: una declaración clara de que el procedimiento es nuevo en lugar de estándar, riesgos conocidos, riesgos y beneficios potencialmente desconocidos y si era la primera vez que el cirujano realizaba el procedimiento (Tabla 4).

Discusión

Las conversaciones preoperatorias entre el cirujano y el paciente tienen varios objetivos, incluyendo intercambio de información, preparación logística y establecimiento de confianza. Ambas partes se benefician de un conocimiento compartido sobre la extensión de la incertidumbre de los riesgos y resultados del procedimiento propuesto. En el presente estudio, el escenario involucró 2 áreas de incertidumbre: la falta de experiencia del cirujano con el procedimiento y la novedad global del abordaje.

Independientemente de la innovación, el tópico más importante para los pacientes fue saber si su cirujano iba a realizar el procedimiento por primera vez. Aproximadamente el 80% de los pacientes declaró que no podrían decidir sobre la cirugía sin esa información, mientras que aproximadamente el 60% de los cirujanos consideró esa información como esencial. Cuando un procedimiento innovador laparoscópico o robótico fue propuesto, los pacientes le dieron gran importancia a casi todos los tipos de información preoperatoria, especialmente el volumen de casos y los resultados del cirujano.

Comparado con los cirujanos, más pacientes consideraron esencial muchos tipos de información para la toma de decisión, particularmente en relación con el volumen de casos y los resultados del cirujano. No obstante, aproximadamente dos tercios o más, tanto de los pacientes como de los cirujanos, concordaron en que los siguientes tópicos eran esenciales para decidir sobre una cirugía robótica innovadora: una declaración clara de que el procedimiento es nuevo en vez de estándar, riesgos conocidos, riesgos y beneficios potencialmente desconocidos y si era la primera vez que el cirujano realizaba el procedimiento.

Implicaciones para la práctica quirúrgica
Este estudio es el primero en identificar qué información específica consideran esencial los pacientes para discutir con su cirujano, antes de acceder a un procedimiento innovador. Los hallazgos sugieren un número de recomendaciones para los cirujanos a los fines de obtener el consentimiento informado para una cirugía innovadora.

Descripción del procedimiento: La Society of University Surgeons ha publicado las guías sobre cómo se deberían desarrollar e introducir en la práctica las operaciones innovadoras. Aunque las guías no evalúan todos los elementos específicos del consentimiento informado, establecen que el mismo “debería incluir la discusión de los aspectos innovadores del procedimiento” y que “su novedad debería ser descrita al paciente como parte integral del proceso del consentimiento informado” [12]. Los expertos en ética han recomendado un “consentimiento informado adicional … específico para la naturaleza experimental del procedimiento” sin brindar una guía más detallada [13].

En este estudio, cerca de dos tercios de los pacientes consideraron esencial tener una declaración clara de que el procedimiento robótico propuesto era nuevo en lugar de estándar, sugiriendo que los cirujanos deberían establecer específicamente que el procedimiento propuesto es nuevo, cuando están obteniendo el consentimiento del paciente. Sólo el 20% de los cirujanos consideró que los detalles técnicos del procedimiento eran esenciales para discutir con los pacientes antes de la cirugía robótica, mientras que casi el 60% de los pacientes reportó que no podían decidir sin esa información. Los cirujanos deberían considerar el ofrecer preoperatoriamente la discusión de los detalles técnicos con los pacientes, particularmente si la innovación propuesta es de naturaleza técnica, como con la aplicación de técnicas robóticas nuevas.

Riesgos potencialmente desconocidos: una Corte, interpretando un estatuto de Carolina del Norte, halló que los proveedores de cuidados médicos tenían el deber de revelar la naturaleza novedosa de los procedimientos “relativamente nuevos” y “cualquier incertidumbre relacionada con los riesgos”, asociadas con esos procedimientos [16]. El paciente había sufrido una herida por arma de fuego en la rodilla que condujo a un seudoaneurisma. Los cirujanos y radiólogos habían obtenido su consentimiento para una “embolización percutánea con ganchos” de la arteria lesionada, lo que era un procedimiento “relativamente nuevo” en ese momento. Le informaron al paciente que el procedimiento “podía no funcionar” pero no le informaron de la “falta de conocimiento de los riesgos”. Después de la embolización el paciente desarrolló una isquemia crítica del miembro. El bypass no fue exitoso y el paciente fue sometido a una amputación. En contraste, un caso subsiguiente de interpretación del mismo estatuto no siguió esa interpretación [8]. Los autores de este trabajo encontraron que el 75% de los pacientes dijo que era esencial conocer que algunos riesgos pueden ser desconocidos, cuando se consideraba un procedimiento robótico innovador, sugiriendo que los cirujanos deberían tratar abiertamente esa incertidumbre.

Volumen de casos y resultados del cirujano: la comunidad quirúrgica ha debatido por mucho tiempo si los datos de resultados individuales de los cirujanos deberían ser públicos, citando preocupaciones sobre la certeza de los datos y si los pacientes querían tener o conocer esos datos [17-20]. Las Cortes también están divididas en relación a si los cirujanos deben revelar su experiencia con un procedimiento cuando obtienen un consentimiento informado [21-24]. Más de los dos tercios de los pacientes en este trabajo reportaron que podían no decidir sobre un procedimiento robótico sin esa información. Comparado con los pacientes, los cirujanos en este estudio consideraron que la información sobre sus propios volúmenes y resultados era menos importante para la toma de decisión del paciente.

Los cirujanos pueden ser renuentes a discutir resultados imperfectos inevitables por muchas razones, incluyendo temor a perder la confianza del paciente, el respeto profesional o incluso posiblemente ingresos. Durante la consulta para la cirugía electiva innovadora, si hay disponibles datos confiables, los cirujanos deberían discutir esos datos con los pacientes. Para facilitar su revelación, los centros médicos deberían desarrollar mecanismos para que los cirujanos puedan analizar realmente sus propios datos sobre resultados. Los cirujanos podrían también considerar rastrear los procedimientos innovadores y los resultados usando la base de datos en línea sobre innovaciones quirúrgicas del American College of Surgeons en http://web.facs.org/innovations/innovationsdefault.htm.

Primera vez del cirujano: para los procedimientos robóticos, cerca de los dos tercios de los cirujanos y casi el 80% de los pacientes consideraron que era esencial discutir si era la primera vez que el cirujano efectuaba el procedimiento. Todos los procedimientos quirúrgicos están asociados con una “curva de aprendizaje” durante la cual el riesgo de complicaciones es potencialmente más grande, debido a la inexperiencia del cirujano. Los cirujanos pueden ser capaces de minimizar ese riesgo añadido, mejorando sus habilidades antes de realizar el procedimiento nuevo, o buscando una asistencia experta cuando realizan el procedimiento. Algunos procedimientos como la hepatectomía laparoscópica pueden ser susceptibles de un abordaje graduado, comenzando con un procedimiento relacionado más simple, tal como una resección hepática en cuña laparoscópica.

Finalmente, sin embargo, algún paciente debe ser el primero. Los pacientes que respondieron la encuesta dijeron que el primer paciente debería saber que es el primero. Cuando se revela esa información puede ser útil enfocarse sobre las indicaciones clínicas que llevan a ensayar una nueva técnica, porque las innovaciones muy frecuentemente se originan cuando un procedimiento estándar es inadecuado para un paciente particular. Además, los cirujanos pueden querer describir sus volúmenes y resultados para procedimientos similares, algún entrenamiento especial relevante para el nuevo procedimiento, así como la participación planificada de un asistente experto.

Considerando la importancia dada por los pacientes sobre si era la primera vez que el cirujano realizaba un procedimiento y sobre los volúmenes y resultados de su cirujano, parece probable que, aún si no es la primera vez que el cirujano realiza un procedimiento nuevo, pero la curva de aprendizaje para ese procedimiento es larga, muchos pacientes pueden querer conocer en qué lugar de la curva está su cirujano. Puede ser necesaria una investigación adicional para establecer eso, pero si la curva de aprendizaje para un procedimiento nuevo ha sido definida, los cirujanos deberían considerar fuertemente la revelación de esa información.

Implicaciones para los estándares legales y guías de ética
Los datos empíricos, como los de este trabajo, pueden ser útiles para que las Cortes decidan qué tipo de información debe ser revelada a los pacientes durante la discusión de un consentimiento informado. En aproximadamente la mitad de los EEUU, las Cortes definen el alcance de la revelación basado en los que un “paciente razonable” considera relevante para decidir si va a realizar la operación propuesta. En la otra mitad, el alcance de la revelación es determinado lo que la Corte supone que un “médico razonable” debería considerar como relevante [25,26].

El “paciente razonable” estándar ha sido interpretado con una amplia variación. En un caso, el cirujano acusado había tomado 2 días de clases sobre colecistectomía laparoscópica, en donde había realizado el procedimiento en 3 cerdos. Cuando obtuvo el consentimiento del paciente, no le reveló que había realizado el procedimiento sólo en cerdos. Después de provocar una lesión de la vía biliar, el paciente lo demandó por abrir una brecha en el consentimiento informado. La corte halló que bajo el estándar del “paciente razonable”, una “falta de experiencia del cirujano en realizar un procedimiento quirúrgico particular, no es un hecho material para los propósitos de encontrar responsabilidad basada en la falla de asegurar un consentimiento informado” [22]. En otras palabras, la corte se inclinó por el cirujano, no hallando una brecha en el consentimiento informado, porque un “paciente razonable” no tendría que considerar una falta de experiencia del cirujano como relevante, cuando decide ser sometido a una cirugía. En contraste, aproximadamente el 80% de los pacientes en este trabajo, dijeron que no podrían decidir realizar la operación propuesta sin conocer que sería la primera vez que el cirujano la efectuaba. En la interpretación del paciente razonable estándar, las Cortes podrían hallar útil considerar los datos empíricos sobre qué información consideran en realidad los pacientes esencial cuando deciden ser sometidos a una cirugía.

Hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, no hay opiniones judiciales que apliquen el estándar del “médico razonable” en un caso de una brecha del consentimiento informado involucrando un procedimiento quirúrgico innovador. Para establecer que información es “material” y, por lo tanto, requerirla para el consentimiento informado, bajo el estándar del “médico razonable”, las cortes típicamente dependen de la competencia del testimonio de un número pequeño de cirujanos presentados como testigos expertos por el demandante y el demandado [27]. Además del testimonio experto, las Cortes que están interpretando el estándar del médico razonable, pueden quizás desear considerar datos empíricos sobre que estiman realmente los cirujanos revelar, cuando obtienen un consentimiento informado para una operación.

Independientemente de los requerimientos legales, el principio ético del respeto por la autonomía del paciente, apoya la discusión de los siguientes tópicos, antes de ofrecer una cirugía innovadora, dada la gran mayoría de pacientes que consideran esenciales esos tópicos, para decidir si se someten a una cirugía robótica: una declaración clara de que el procedimiento es nuevo en lugar de estándar, riesgos conocidos, riesgos y beneficios potencialmente desconocidos y si sería la primera vez que el cirujano realiza el procedimiento. Al destacar esos tópicos específicos, los autores no intentan implicar que los tópicos remanentes no necesitan ser discutidos. Los mismos necesitan también ser abordados, dependiendo de la necesidad de información individual del paciente sobre la naturaleza de la operación.

Limitaciones del estudio
Primero, la encuesta involucró un caso hipotético y no discusiones reales sobre el consentimiento informado. Pocos pacientes tuvieron, en realidad, cirugías innovadoras. El diseño del estudio no permitió a los autores comparar directamente las respuestas de los pacientes y de sus cirujanos individuales. Eso podría ser el objetivo de una investigación ulterior.

Segundo, el caso hipotético se limitó al consentimiento informado para una hepatectomía parcial. Las respuestas podrían haber diferido si el procedimiento propuesto hubiera involucrado un riesgo mayor o menor que la hepatectomía parcial.

Tercero, los pacientes calificaron a la mayoría de los tipos de información como “muy importante” o “extremadamente importante”. Aunque las diferencias en el puntaje de Likert fueron estadísticamente significativas, fueron relativamente pequeñas y pueden no representar diferencias clínicamente relevantes. Es posible que un “efecto techo” haya impedido una diferenciación adicional entre la importancia de los diferentes tipos de información. Sin embargo, los participantes no tuvieron dificultad usando esa escala de Likert para identificar algún tipo de información, tal como conflictos potenciales de interés, como menos importante para la toma de decisión.

Cuarto, este estudio pudo haber subestimado la importancia que le dan los pacientes a los potenciales conflictos de interés, porque se les preguntó sólo sobre publicaciones de investigación y honorarios de consultoría. Una investigación adicional debería explorar la importancia de discutir un rango más amplio de conflictos potenciales de interés, como que el cirujano reciba incentivos financieros para implantar dispositivos específicos.

Quinto, los autores no examinaron directamente si el hecho de brindar a los pacientes toda la información “extremadamente importante” deseada, afectaba realmente su decisión de someterse a un procedimiento innovador. Este tópico debería también ser investigado en estudios futuros.

Finalmente, estos resultados pueden no ser generalizables a otras poblaciones de pacientes, lugares de práctica o áreas geográficas. Los participantes de este estudio habían tenido recientemente cirugía, lo que pudo hacerlos más atentos a los temas relacionados con la revelación preoperatoria. También fueron predominantemente mujeres y con buena educación. En algunos estudios, esas características se asociaron con mayores requerimientos de información, antes de intervenciones médicas [28-35]. Se necesitan estudios adicionales para confirmar los resultados del presente estudio en otros contextos.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi