Tratamiento quirúrgico de la fístula traqueoesofágica no maligna

Introducción

La mayoría de las fístulas traqueo-esofágicas (FTE) en pacientes que concurren para su corrección quirúrgica, tienen un origen iatrogénico, típicamente como resultado de una lesión traqueal post intubación. Por consiguiente, el manejo quirúrgico requiere técnicas reconstructivas de la vía aérea, para eliminar la fístula y restaurar la funcionalidad de la misma. Los autores de este trabajo presentaron previamente los principios operatorios para la reparación de las FTE adquiridas no malignas, basados en su experiencia con 38 pacientes, desde 1975 hasta 1991 [1]. Establecieron que la FTE adquirida podía ser cerrada quirúrgicamente con una mortalidad del 10% y excelentes resultados funcionales [1]. La experiencia institucional ha alcanzado ahora a 35 años.

Reportes recientes sugieren que la etiología de las FTE adquiridas no malignas es algo más diversa [2]. Mientras que la lesión post intubación es aún la causa más común, la incidencia de FTE complejas, después de esofagectomía y laringectomía, ha aumentado. Asimismo, la intervención no quirúrgica se aplica cada vez más. La intervención endoscópica para ocluir o reducir la filtración a través de la fístula con stents endoluminales o clips es intentada en ocasiones [3]. El objetivo de este estudio fue determinar si el resultado en los pacientes del período más reciente de 1992 hasta 2010 ha mejorado, en comparación con su experiencia anterior. Otra cuestión es si los cambios en la etiología y tratamiento de la FTE condujeron a técnicas operatorias y resultados distintos.

Pacientes y métodos

Selección de los pacientes y revisión de los registros médicos
Se revisaron los registros médicos de todos los pacientes sometidos a reparación quirúrgica de una FTE no maligna en el Massachusetts General Hospital (MGH) entre enero de 1992 y junio de 2010. Se revisó una base de datos comprehensiva de todos los pacientes sometidos a cirugía traqueal en el MGH, desde 1975 en adelante, para identificar a los pacientes. Hubo 36 pacientes sometidos a manejo quirúrgico por una FTE no maligna durante ese período de tiempo. Las fístulas malignas y las bronquio-esofágicas, incluyendo aquellas que involucraban los bronquios principales, fueron excluidas del estudio. Los registros médicos fueron revisados en búsqueda de las variables demográficas, operatorias y de resultado. La mortalidad operatoria fue definida como la muerte que ocurrió dentro de los 30 días de la operación o durante la admisión. Las variables seleccionadas fueron comparadas con un análisis previo de pacientes sometidos a reparación quirúrgica por FTE no malignas en el MGH entre 1975 y 1991 [1]. El MGH Institutional Review Board aprobó el estudio.

Manejo operatorio
La preparación preoperatoria del paciente y las técnicas quirúrgicas para la reparación definitiva de la FTE, son esencialmente las mismas en los 2 períodos en estudio. La preparación del paciente conlleva control de la aspiración y tratamiento de la sepsis pulmonar. En algunos pacientes se colocó un manguito de traqueostomía inflado entre el borde caudal del defecto membranoso traqueal y la carina. La broncoscopía y los tubos de traqueostomía de longitud personalizada fueron de ayuda en esos pacientes. Los tubos de gastrostomía fueron insertados para controlar el reflujo del contenido gástrico y los tubos de yeyunostomía brindaron acceso para la nutrición. Todos los pacientes fueron desconectados de la ventilación mecánica antes de la intervención quirúrgica. En 4 pacientes, el manejo endoscópico de la FTE fue intentado antes de su transferencia al MGH sin éxito: en 1 se había colocado un clip esofágico, en 3 un stent traqueal y en 1 un stent esofágico. La terapia endoscópica no fue intentada en el MGH. La técnica quirúrgica específica para la FTE individual fue seleccionada después de la evaluación clínica y endoscópica. La incisión cervical baja en collar fue la más común, pero en ocasiones se realizó un abordaje cervicomediastinal que conllevó una incisión cervical combinada con una esternotomía parcial superior, de ser necesario. Los pacientes con una fístula amplia (> 3 cm) o una lesión traqueal circunferencial, fueron sometidos típicamente a una resección traqueal y reconstrucción al momento de la reparación. Para separar las líneas de sutura y prevenir la recidiva de la fístula, se colocaron siempre colgajos pediculados de tejido entre la tráquea y el esófago, El colgajo más común fue una tira muscular pediculizada, que fue movilizada a través de la incisión cervical en collar. Raramente, los músculos esternocleidomastoideo, pectoral, intercostal o el epiplón, fueron usados de manera pediculada. Las publicaciones previas contienen los detalles específicos operatorios [1,4,5].

Las estenosis largas de la vía aérea en 2 pacientes (una de 4 cm y la otra de 5 cm de longitud), impidieron la resección traqueal y reconstrucción de rutina. En esos casos, la FTE fue abordada después de la sección traqueal en el lugar de la fistula, permitiendo un cierre directo del defecto esofágico. Se seleccionó un tubo traqueal en T de silicona con ramas proximal y distal de una longitud apropiada, para evitar el contacto con las cuerdas vocales o la carina. La tráquea seccionada fue cerrada alrededor del tubo en T, sin resección. Un pequeño tubo endotraqueal insertado a través de la rama lateral del tubo en T fue usado para ventilar durante la reconstrucción de la vía aérea.

Análisis estadístico
Los pacientes de la primera cohorte y de la actual fueron comparados usando la prueba de x² de 2 lados. Se usó el programa GraphPad Prism (La Jolla, CA) para realizar los cálculos.

Resultados

Características de los pacientes
La cohorte actual de FTE benignas sometidas a cierre quirúrgico consistió en 36 pacientes, desde 1992 hasta 2010. Veinte fueron mujeres (56%) y con un rango de edad entre los 11 y los 84 años. La comparación con la primera cohorte de 38 pacientes, halló una distribución similar de la edad y el género (Tabla 1). La mayoría de las fístulas actuales fueron de la parte media de la tráquea (61%), un pequeño número (36%) ocurrió en la región laringotraqueal superior y unas pocas (3%) en la tráquea inferior, en la carina (Fig. 1A). La fístula midió comúnmente entre 1 y 3 cm (58%). Las fístulas más pequeñas (< 1 cm) fueron observadas en el 34% y las fístulas gigantes (> 3 cm) en el 8% de los pacientes (Fig. 1B).

• TABLA1: Características de los pacientes

• FIGURA 1: Distribución de (A) ubicación y (B) tamaño de las fístulas traqueo-esofágicas

Etiología de la fistula traqueo-esofágica
La FTE post intubación es el resultado de un manguito traqueal inflado contra un tubo esofágico duro, llevando a la necrosis tanto de la tráquea membranosa como de las paredes del esófago adyacente. Mientras que la injuria post intubación sigue siendo la causa líder, su proporción (47%) ha declinado en el período más reciente (Tabla 1, p = 0,037).

Fue nuevo para los autores la existencia de 4 FTE post esofagectomía (11%, p = 0,035); 3 fueron sometidos a esofagectomía en otro sitio y en 3 ocurrieron después de esofagectomía transhiatal. Los pacientes se presentaron desde 4 meses hasta 8 años después de la esofagectomía. Dos pacientes tenían antecedentes de quimioterapia neoadyuvante y radiación. El único paciente que sufrió una FTE después de ser sometido a una esofagectomía en el MGH tenía escleroderma y calcinosis severa, fenómeno de Reynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia (síndrome CREST).

Mientras que la FTE se asoció con una laringectomía previa en 2 pacientes de la primera cohorte, hubo 6 de esos pacientes en la más reciente (17%), Tres de los 6 pacientes desarrollaron fístulas como complicación de la prótesis traqueo-esofágica. Cinco de los 6 pacientes tenían antecedentes de radiación cervical. Un paciente, no irradiado,  había sido sometido a laringectomía por carcinoma de tiroides con invasión de tráquea, 40 años antes de desarrollar la FTE.

El trauma laringotraqueal fue la etiología en 6 pacientes (17%), lo que fue similar a la proporción en la primera serie. Tres tenían lesiones por arma de fuego o metralla, mientras que los restantes sufrieron lesiones cerradas de tórax.

Tratamiento previo
Casi todos los pacientes (n = 35; 94%) fueron derivados a los autores y generalmente habían sido destetados de la ventilación mecánica o no requirieron ventilación antes de la transferencia. Tres pacientes (8%) fueron ventilados durante la transferencia y requirieron destetado preoperatorio. Los tubos de gastrostomía o yeyunostomía estaban presentes en 30 pacientes (83%), Trece de 36 pacientes (36%) tuvieron reparaciones quirúrgicas o control endoscópico de la FTE fracasados, antes de la transferencia. Los procedimientos previos incluyeron 3 resecciones traqueales y reparación de la FTE, 6 reparaciones de las FTE sin resección traqueal, 4 instancias de colocación de stents a través de la FTE y 2 derivaciones esofágicas. Dos de los 3 stents traqueales eran autoexpandibles, mientras que el tercero fue una prótesis de Neville colocada a través de la traqueotomía. El stent esofágico fue de silastic, colocado en el esófago proximal y removido antes de la transferencia. A diferencia de la serie previa, ningún paciente fue sometido a ligadura o sección de la unión esófago-gástrica. En 4 pacientes, más de 1 procedimiento había fracasado para controlar la FTE.

Abordaje quirúrgico
Cuarenta y una operaciones fueron realizadas en 36 pacientes. Se efectuaron 4 reoperaciones por FTE recidivadas y 1 por estenosis traqueal recidivada. Todas las FTE excepto 2 fueron reparadas en el cuello (Tabla 2). Treinta y cuatro reparaciones (83%) fueron a través de una incisión cervical en collar. Cinco reparaciones (12%) fueron a través de un abordaje cérvicomediastinal. Dos (5%) fueron toracotomías derechas, 1 para abordar una FTE distal yuxtacarinal y otra para reparar una FTE recidivada después de una reparación cervical de una FTE post esofagectomía.

• TABLA 2: Manejo operatorio

Manejo operatorio de la patología traqueal
La resección y reconstrucción traqueal (RRT) concomitante fue efectuada en 17 pacientes (42%) y la resección y reconstrucción laringotraqueal (RRLT) en 5 (12%). El cierre reforzado de los defectos esofágicos y membranosos traqueales, sin resección de la vía aérea, fue suficiente para el resto de las FTE. Comparado con la cohorte previa (Tabla 2), la tendencia hacia menos RRT y RRLT fue paralela con el incremento de la incidencia de FTE postquirúrgicas.

Las estenosis largas e irresecables de la vía aérea en 2 pacientes requirieron reconstrucción sobre un tubo en T de silicona. Se realizaron 4 reoperaciones por fístula recidivada y el defecto traqueal fue reparado sin ninguna resección. El quinto paciente que requirió una reoperación fue sometido a RRLT después de una RRT inicial, resultando en una estenosis subglótica.

Manejo operatorio del defecto esofágico
Se utilizó una técnica en 2 planos en la mayoría de los pacientes (78%), cuando la mucosa esofágica y el músculo estaban separados (Tabla 2). El cierre en un solo plano fue usado cuando el esófago estaba engrosado y no se podía distinguir la mucosa y el músculo. Otras técnicas para el manejo del esófago incluyeron ostomía cervical (n = 1), anastomosis término-terminal (n = 1) y reconstrucción del defecto con colgajo de piel de espesor total (n = 1). La esofagostomía cervical fue usada en un paciente después de una dehiscencia completa de una esofagogastrostomía después de resección transhiatal.

Cuatro pacientes tuvieron recidiva de la fístula: 2 después de cierre en 2 planos, 1 después de cierre en 1 plano y 1 después de reconstrucción del esófago con injerto de piel de espesor total. Una segunda operación cerró la fistula exitosamente en 3 de los 4 pacientes. Finalmente, 35 de 36 pacientes (97%) tuvieron una eliminación exitosa de su fístula. Las fistulas no recidivaron en ningún paciente sometido a RRT o RRLT. La única fístula persistente fue en un paciente laringectomizado derivado al MGH con antecedentes de radiación cervical y recidivas después de colgajos separados de pectoral y radial libre de antebrazo. Una fístula compleja en el escenario de una estenosis faringo-esofágica persistió a pesar de la repetición de la reparación e interposición de músculo pectoral contralateral.

Interposición de colgajos
Los colgajos tisulares vascularizados separaron las líneas de sutura en todos los pacientes. El colgajo más común fue una tira vascularizada de músculo (n = 27,75%) y, menos frecuentemente, se empleó otro colgajo muscular o epiplón. El tejido fue interpuesto menos frecuentemente (89%, p = 0,045) en la experiencia anterior de los autores.

Morbilidad y mortalidad
Ocurrió una muerte postoperatoria en un paciente de 57 años de edad con falla sistémica multiorgánica después de 2 reparaciones de una FTE post esofagectomía (Tabla 3). La única mortalidad en la cohorte actual y 3 de las 4 mortalidades en la cohorte previa, habían sido sometidas a reparación transtorácica de la FTE.

Veinte pacientes (56%) experimentaron morbilidad postoperatoria. Seis pacientes (17%) requirieron traqueostomía o colocación de tubo en T por neumonía, obstrucción de la vía aérea o dehiscencia anastomótica parcial. La FTE recidivó en 4 pacientes (11%) como ya fuera discutido. La neumonía y la infección de la herida ocurrieron, cada una, en 3 pacientes (8%). Otras complicaciones se listan en la Tabla 3.