¡La resolución del caso clínico XII!

Discusion e interpretacion diagnóstica:
Dra. Natalia Godoy

 

 
Duración: 1 minuto

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Se presenta a un varón joven, con síndrome febril agudo, lesiones cutáneas con adenopatías cervicales, monoartritis, alteraciones del hepatograma y miocarditis.

Dentro de las causas de síndrome febril agudo debemos pensar en algunas de las siguientes intentando aproximarnos al cuadro clínico de nuestro paciente.

Neoplásicas: bastante alejado en nuestro paciente por la edad y por no presentar síntomas sugestivos.

Farmacológicas: no existe el antecedente de ningún fármaco.

Inmunológicas: no podemos olvidarnos de la dermatopolimiositis, si bien no parece el caso presentado ya que nuestro paciente no presento debilidad muscular, ni tampoco es típica la fiebre persistente. Tampoco podemos olvidarnos, en un paciente con lesiones cutáneas y fiebre del LES, si bien este es más frecuente en mujeres y presenta una evolución crónica  con exacerbaciones. Las lesiones de nuestro paciente no son por fotosensibilidad ni semejantes al eritema en alas de mariposa y  presenta solo uno de los criterios diagnósticos que es la serositis. Por todo esto su diagnostico parece bastante alejado, más aun con un laboratorio inmunológico normal.

Infecciosas: quizás estas sean las más probables  y podemos dividirlas en:

• Micóticas: cándida, criptococosis o histoplasmosis: generalmente se presentan en forma subaguda o crónica, no con las manifestaciones de nuestro caso.

• Virales: VEB, CMV, VIH, Coxackie B, Parvovirus, Influenza; habitualmente preceden un cuadro infeccioso de vías aéreas superiores, con linfadenopatias generalizadas, poliartralgias, miocarditis aguda, síndrome meníngeo a LCR claro, rash cutáneo, gastroenteritis, etc. Se llega al diagnóstico por medio del aislamiento viral o la determinación serológica de los anticuerpos que fueron negativas en el caso presentado.

• Parasitarias: dentro de estas no debemos olvidarnos la Toxoplasmosis ni la enfermedad de Chagas. 
 
Enfermedades Parasitarias

Enfermedad de Chagas.
El agente etiológico es el Tripanosoma cruzi, que se transmite por vía hematógena a través de la picadura de la vinchuca. Dentro de las manifestaciones clínicas en el paciente inmunocompetente encontramos: signo de Romaña (consiste en un edema bipalpebral, violáceo con adenopatías satélites, solo presente en el 30% de la enfermedad aguda, más frecuente en los niños menores de 10 años, y que resuelve espontáneamente al cabo de 5 a 12 días), chagoma, fiebre, anorexia, edema facial y  en miembros inferiores, linfadenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia, miocarditis, meningoencefalitis, rash urticariforme. El diagnóstico se puede realizar a través de: gota gruesa, frotis con Giemsa, Strout (S: 95%), hemocultivo, xenodiagnóstico y serología. En el caso presentado tenemos algunos datos que nos hicieron sospechar este diagnóstico ya que habita en área endémica, el antecedente dudoso de la picadura de un insecto, la lesión cutánea, si bien no es característica, la afectación miocárdica y la meningitis a LCR claro. Parece mucho más alejado ya que el paciente habita en la ciudad, no conoce al vector, también la presencia de adenopatías localizadas, la artritis, la serología negativa y 3 Strout negativos hacen prácticamente improbable este diagnóstico.
 
Toxoplasmosis.
El Toxoplasma gondii es un parásito intracelular que se transmite por vía hematógena. Habitualmente es asintomático, aunque en un 10-20% puede manifestarse con poliadenopatías localizadas o generalizadas no dolorosas, coriorretinitis, iridociclitis, cataratas, glaucoma, meningoencefalitis a LCR claro, miocarditis, fiebre, pericarditis, exantema maculopapuloso, dolor abdominal y polimiositis (en el inmunocompetente). Se arriba al diagnostico de la enfermedad aguda con la determinación de Ig M especifica o con la medición de los títulos de Ig G en dos muestras pareadas con 4 semanas de diferencia. Además, la anatomía patológica de las adenopatías es característica por lo que en caso de dudas es un elemento más para confirmar el diagnóstico. Nuestro caso presenta algunos puntos a favor, como la existencia de foco positivo para el contagio, adenopatías localizadas, meningitis a LCR claro, miopericarditis, VES elevada y elevación de transaminasas. También este diagnóstico es improbable por la presencia de leucocitosis con neutrofilia, fondo de ojo normal, y dos serologías pareadas para Ig G con el mismo titulo de anticuerpos, aunque debemos tener en cuenta que queda  pendiente la determinación de Ig M y de IgG a las 4 semanas.
 
Enfermedades Bacterianas.
La fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria no supurativa que se presenta luego de padecer una faringitis a Streptococo B hemolítico Grupo A. Puede presentarse con fiebre, síntomas articulares (poliartritis migratriz), alteraciones cardiacas 50% (endo, mio y pericardio), SNC (corea), tejido celular subcutáneo y piel (eritema circinado). Las secuelas valvulares cardíacas suelen aparecer meses o años más tarde. Para establecer el diagnóstico sabemos que nuestro paciente posee uno de los criterios mayores: artritis, (si bien esta no fue migratriz ni tuvo la evolución típica) y 3 de los menores: VES elevada, leucocitosis y fiebre, pero no presenta la infección faringea por estreptococo por lo que queda descartado.
 
Otro diagnóstico que no podemos olvidar es el de endocarditis infecciosa. A pesar de tener hemocultivos negativos, sabemos que en un 5 a 10% de los casos esto puede suceder, más aun cuando el paciente recibió antibióticos previamente como es el caso de nuestro paciente. Queda descartado como posibilidad ya que nuestro paciente presenta solo dos de los criterio menores de Duke con lo cual el diagnostico no alcanza a ser probable.
 
La brucelosis es otro planteo tentador, si bien el periodo agudo habitualmente es asintomático, muchas de sus manifestaciones pueden ser compatibles. En nuestro paciente se descarta por la serología negativa.
 
La enfermedad de Lyme, mucho más alejada aun, ya que necesita para su contagio de la garrapata ixodes dammini que no se encuentra en nuestro medio. Presenta síntomas compatibles como fiebre, lesiones cutáneas (no compatibles con las de nuestro paciente), artritis, miopercarditis, artritis, adenopatías localizadas y meningitis a LCR claro. Queda descartado por la epidemiología.
 
Picaduras por arañas.
Loxoscelismo: este es el género de arañas que se encuentran en nuestro medio, en climas cálidos y secos. Habitan lugares oscuros y desocupados por el hombre y no son agresivas, sino que producen lesiones al ser aplastadas accidentalmente. Las manifestaciones pueden ser:
Cutáneas solamente con dolor en el sitio de inoculación y una mácula equimótica violácea con bordes bien limitados, que al cabo de 2-3 días evoluciona con flictenas y posteriormente costras que dejan una ulcera con posterior cicatrización.

 Cutáneo-sistémica o visceral: tiene una evolución catastrófica, llevando en horas a la muerte al paciente. Se manifiesta con la lesión cutánea más fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos, cefalea, anemia hemolítica, ictericia y falla multiorgánica. El tratamiento es controvertido, aunque actualmente se recomienda el suero antioxoscele e hidratación abundante.
 
Concluyendo, considero que el caso presentado es muy complejo y que a pesar de que el paciente este mejorando con tratamiento antibiótico, seguramente no llegaremos al diagnostico de certeza de su patología. Considero que la afectación más probable que padeció, fue una infección bacteriana a punto de partida de una sinusitis documentada por tomografía computada, sin aislamiento del germen por hemocultivo ya que el paciente realizó antibióticos previamente. Este cuadro mejoro con el primer esquema antibiótico de ampicilina-sulbactan, ya que la fiebre cedió previamente al cambio a piperacilina-tazobactan más vancomicina. El compromiso miocárdico y pericárdico en el caso de sepsis, habitualmente son secundarios a la afectación endocárdica, la cual no pudo documentarse por ecocardiograma. La miocarditis, se acompaña a su vez de alteración de las enzimas hepáticas y con mala respuesta clínica del paciente lo cual nos induce a suponer un hígado de sepsis. La alteración del LCR puede deberse a una infección parameningea y la existencia de rash cutáneo y artritis, me inducen a suponer una diseminación hemática del agente infeccioso.

Considero que la conducta a seguir en este paciente es: La suspensión del tratamiento para toxoplasmosis, por falta de sostén como probable diagnóstico.

Control evolutivo de las adenomegalias con eventual biopsia de ellas si persistieran aumentadas de tamaño o aumentaran en número.

Suspender antiboticoterapia completados los 14 días de tratamiento y evaluar la evolución.

Sugerir al paciente tratamiento odontológico, ya que constituye otro foco probable de sepsis.