Directrices para la identificación y el cuidado de pacientes infectados (H1N1)

Quimioprofilaxis antiviral

Directrices provisionales sobre el uso de medicamentos antivirales en pacientes con infección por el virus nuevo de la influenza tipo A (H1N1) y en personas que hayan tenido contacto cercano con ellos.

Objetivo: Proporcionar directrices provisionales actualizadas sobre el uso de medicamentos antivirales para el tratamiento y la quimioprofilaxis de la infección por el virus nuevo de la influenza tipo A (H1N1) y ayudar a los médicos en la priorización del uso de antivirales para el tratamiento o quimioprofilaxis de pacientes con elevado riesgo de complicaciones por la influenza. Deben anticiparse revisiones adicionales a estas recomendaciones para tratamiento con antivirales a medida que se entienda mejor la información epidemiológica y el cuadro clínico del virus nuevo de la influenza tipo A (H1N1). Estas recomendaciones pueden ser adaptadas con base en datos epidemiológicos locales y consideraciones en torno al suministro existente de antivirales.

Grupos de alto riesgo: En este momento, las personas que tienen un riesgo elevado de sufrir complicaciones debido a la infección por el nuevo virus de la influenza (H1N1) tienen las mismas características que las afectadas por la influenza o gripe estacional. A medida que se disponga de más datos clínicos y epidemiológicos, se podrían revisar estos grupos de riesgo.

• Niños menores de 5 años de edad. El riesgo de sufrir complicaciones graves debido a la influenza estacional es más alto en los niños menores de 2 años de edad.

• Adultos de 65 años de edad o más.

• Personas con las siguientes afecciones:
Enfermedad pulmonar crónica (incluida el asma), enfermedades cardiovasculares (excepto la hipertensión), trastornos renales, hepáticos, hematológicos (incluida la anemia de células falciformes o anemia drepanocítica), neurológicos, neuromusculares o metabólicos (incluida la diabetes mellitus);
Inmunodepresión, incluidas las afecciones causadas por medicamentos o por el VIH;

• Mujeres embarazadas

• Personas menores de 19 años que reciben tratamiento prolongado con aspirina.

• Residentes de instituciones para ancianos y otros centros de cuidados de enfermedades crónicas.


Transmisión:

La transmisión de la nueva influenza A (H1N1) está siendo estudiada como parte de una investigación continua sobre el brote, pero los datos limitados con los que se cuenta ahora indican que este virus se transmite probablemente en formas similares a otros virus de la influenza. Se cree que los virus de la influenza estacional se transmiten entre las personas principalmente a través de la diseminación de partículas grandes provenientes de secreciones de las vías respiratorias (p. ej., cuando una persona infectada tose o estornuda cerca de una persona con alto riesgo de contraer la enfermedad). La transmisión por estas partículas grandes provenientes de secreciones respiratorias requiere que haya un contacto cercano entre la persona fuente de la infección y las personas destinatarias porque las gotitas respiratorias no permanecen suspendidas en el aire y suelen viajar solo por cortas distancias (< 6 pies o <1.80 metros).

El contacto con superficies contaminadas es otra fuente posible de transmisión y también podría presentarse propagación a través de núcleos de pequeñas gotitas (también llamada "transmisión por el aire"), pero es incierta la forma en que estos modos de transmisión influyen en las características epidemiológicas de la influenza. Debido a que no hay suficientes datos sobre la transmisión de los virus nuevos H1N1, se desconoce el potencial de infección ocular, conjuntival o gastrointestinal. Debido a que este es un virus nuevo de la influenza A (H1N1) en seres humanos, la transmisión de las personas infectadas a sus contactos cercanos podría ser común. Todas las secreciones respiratorias y líquidos corporales (diarrea) de personas con la nueva influenza A (H1N1) deben considerarse potencialmente infecciosos.

Un contacto cercano, para efectos de este documento, se define como alguien que ha vivido o cuidado a una persona con un caso confirmado, probable o presunto de la nueva influenza A (H1N1) o que ha estado en un ambiente donde había una alta probabilidad de contacto con gotitas respiratorias o líquidos corporales de estas personas. Los ejemplos de los contactos cercanos incluyen besar o abrazar, compartir utensilios para comer o beber, examinación física o cualquier otro contacto entre personas donde haya la probabilidad de exposición a gotitas respiratorias. El contacto cercano generalmente no incluye actividades como caminar cerca de una persona infectada o estar sentado al frente de un paciente con síntomas en una oficina o sala de espera.

Consideraciones especiales para los niños

No se debe suministrar aspirina o productos que contengan aspirina (p. ej. subsalicilato de bismuto – Pepto Bismol) a ningún caso presunto o confirmado de infección por el virus nuevo de la influenza tipo A (H1N1) que tenga 18 años o menos de edad debido al riesgo de sufrir el síndrome de Reye. Para aliviar la fiebre, se recomienda el uso de otros medicamentos antipiréticos como el acetaminofeno (paracetamol) o medicamentos antiinflamatorios no esteroides.

Los niños menores de 4 años de edad no deben tomar medicamentos para el resfriado que se venden sin receta médica sin que se consulte primero con un proveedor de atención médica.

Resistencia antiviral

Este virus nuevo de la influenza (H1N1) es sensible (susceptible) a los medicamentos antivirales inhibidores de la neuraminidasa: zanamivir y oseltamivir.  Es resistente a los medicamentos antivirales del grupo adamantane: amantadina y rimantadina.

Tratamiento antiviral para la nueva influenza (H1N1):

Para el tratamiento antiviral de la infección por el virus nuevo de la influenza (H1N1), se recomienda el uso de oseltamivir o zanamivir. Tabla 1. Las recomendaciones de uso de los antivirales pueden modificarse a medida que se disponga de más información sobre la eficacia de los antivirales, el espectro clínico de la enfermedad, los efectos adversos del uso de los antivirales y la sensibilidad antiviral.

El criterio clínico es un factor importante en las decisiones que se tomen sobre el tratamiento. Las personas que se presume tienen la nueva influenza H1N1 y que presentan enfermedad febril sin complicaciones no requieren por lo general de tratamiento a menos que tengan un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza, y estén en áreas con disponibilidad limitada de antivirales, las autoridades de salud pública podrían proporcionar directrices adicionales sobre la priorización del tratamiento dentro de los grupos con mayor riesgo de infección.

El tratamiento se recomienda para:

• Todos los pacientes hospitalizados con casos confirmados, probables o presuntos de la nueva influenza (H1N1).

• Pacientes que tengan un riesgo más elevado de sufrir complicaciones por la influenza estacional (ver arriba).
Si el paciente no está en un grupo de alto riesgo o no está hospitalizado, los proveedores de atención médica deben utilizar el criterio clínico para guiar las decisiones sobre el tratamiento; y al evaluar a los niños deben tener en cuenta que el riesgo de complicaciones graves por la influenza estacional en niños menores de 5 años es más alto en los niños menores de 2 años de edad. Muchos pacientes que han tenido la infección por el virus nuevo de la influenza (H1N1), pero que no están en un grupo de alto riesgo han presentado una enfermedad respiratoria de resolución espontánea similar a la influenza estacional típica. Para la mayoría de estos pacientes, los beneficios de usar antivirales son moderados. Por esta razón, la realización de pruebas, el tratamiento y la quimioprofilaxis deben orientarse principalmente a las personas que están hospitalizadas o que tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza.

• Una vez se tome la decisión de administrar tratamiento antiviral, se debe iniciar el tratamiento con zanamivir u oseltamivir tan pronto como sea posible después de la aparición de los síntomas. Los beneficios de este tratamiento son mayores cuando se comienza a administrar en las 48 horas que siguen a la manifestación de la enfermedad, de acuerdo con las evidencias de los estudios sobre influenza estacional. Sin embargo, algunos estudios sobre el tratamiento con oseltamivir en pacientes hospitalizados con influenza estacional han mostrado beneficios, como reducción en la mortalidad o la duración de la hospitalización, aún en pacientes que comenzaron a recibir tratamiento más de 48 horas después de la aparición de la enfermedad. La duración recomendada del tratamiento es cinco días. Las dosis recomendadas de antivirales para el tratamiento contra la infección por el virus nuevo de la influenza H1N1 en adultos o niños de 1 año son las mismas que las recomendadas para la influenza estacional (Tabla 1). El uso de oseltamivir en niños menores de 1 año de edad fue aprobado recientemente por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA), bajo la "Autorización para Uso de Emergencia" (EUA) y las dosis para los niños se basan en la edad. (Tabla 2) (Vea en inglés: Autorización para el uso de emergencia de Tamiflu (oseltamivir)).

Nota: Las áreas que continúan con actividad de influenza estacional, especialmente aquellas con circulación de los virus de la influenza humana estacional tipo A (H1N1) resistente al oseltamivir, pueden usar bien sea zanamivir o una combinación de oseltamivir y rimantadina o amantadina para proporcionar un tratamiento empírico adecuado o quimioprofilaxis a pacientes que podrían tener la infección por el virus de la influenza humana estacional tipo A (H1N1).

Quimioprofilaxis antiviral contra la nueva influenza (H1N1):

Para la quimioprofilaxis contra la infección por el virus nuevo de la influenza (H1N1), se recomienda el uso de oseltamivir o zanamivir. Tabla 1. La duración de la quimioprofilaxis antiviral después de la exposición es de 10 días después de la última exposición conocida a la nueva influenza (H1N1). La indicación de quimioprofilaxis después de la exposición se basa en si la persona tuvo un contacto cercano con una persona que es un caso confirmado, probable o presunto de infección por el virus nuevo de la influenza A (H1N1) durante el periodo infeccioso del caso.

Se considera que el periodo infeccioso de las personas infectadas por el virus nuevo de la influenza A (H1N1) es similar al observado en los estudios de la influenza estacional. Con la influenza estacional, los estudios han demostrado que las personas pueden transmitir la infección desde el primer día antes de que manifiesten los síntomas hasta 7 días después de que se enfermen. Los niños, especialmente los más pequeños, pueden ser infecciosos durante periodos más largos. Sin embargo, en estas directrices, el periodo infeccioso se define como un día antes de la aparición de los síntomas en la persona hasta 7 días después. Si el contacto ocurrió con una persona cuya enfermedad empezó más de 7 días antes de tener contacto con la persona a la que se piensa dar tratamiento con antivirales, entonces no es necesaria la quimioprofilaxis. En relación con la quimioprofilaxis previa a la exposición, se deben administrar los medicamentos antivirales durante el periodo potencial de exposición y continuarse la administración durante 10 días después de la última exposición conocida a la persona con la infección por el virus nuevo de la influenza (H1N1) durante el periodo infeccioso del caso. El oseltamivir también puede ser usado para la quimioprofilaxis bajo la Autorización para Uso de Emergencia en niños menores de 1 año (ver Niños menores de 1 año de edad).