Estimulación permanente del nervio sacro para la incontinencia fecal

Introducción

La incontinencia fecal afecta aproximadamente al 2% de la población [1], con una prevalencia de hasta el 15% en la gente anciana [2]. La inhabilidad para controlar el pasaje de heces o gases puede producir vergüenza y el temor a esos episodios puede limitar dramáticamente la actividad de la persona. El tratamiento de la incontinencia fecal es primariamente conservador, incluyendo consejos alimentarios, medicación antidiarreica, terapia física (biofeedback) y medidas de soporte tales como el uso de apósitos o tampones anales [3]. El tratamiento conservador, sin embargo, es decepcionante y, por lo tanto, son necesarias nuevas opciones terapéuticas. La reparación con superposición esfinteriana en pacientes con defectos en el esfínter anal mejora la continencia desde un 47% a un 100% [4]. Aunque el procedimiento tiene algunas ventajas, tales como un bajo costo, buena disponibilidad y el uso de tejido autólogo, los buenos resultados iniciales declinan con el tiempo y se vuelve decepcionante [5]. Además, en pacientes con degeneración primaria y debilidad de los esfínteres y del piso pelviano, pero sin defectos estructurales en los esfínteres, las tasas de éxito para la reparación o plicatura son considerablemente más bajas, desde un 10% a un 63% [4]. Las terapias de neoesfínteres, tales como la graciloplastia• dinámica o el uso de un esfínter intestinal artificial, también mejoran o restauran la continencia, pero esas operaciones son demandantes y tienen altas tasas de morbilidad [6,7]. Los resultados a largo plazo de la graciloplastia dinámica han sido decepcionantes y el procedimiento no se realiza más en los Estados Unidos desde 1999. El implante de esfínteres artificiales está aún disponible en los Estados Unidos y el costo del procedimiento es reembolsado por las aseguradoras. Sin embargo, la tasa de complicaciones es muy alta y hasta un tercio de los dispositivos implantados deben ser removidos [7]. La técnica emergente de la estimulación del nervio sacro (ENS) es mínimamente invasiva y tiene una baja tasa de morbilidad [8]. La ENS fue usada inicialmente en pacientes con incontinencia urinaria o retención por Tanagho y col. [9] en 1989. Los primeros 3 pacientes tratados exitosamente por incontinencia fecal con ENS fueron documentados en 1995 [10]. El tratamiento de la ENS para la incontinencia fecal fue aprobado por el European Community Council en 1995 y su uso comenzó en 1999.

Desde entonces, el número de pacientes tratados exitosamente se ha incrementado continuamente. Para el 2004, 500 estimuladores permanentes habían sido implantados en pacientes de 13 diferentes países europeos. Durante ese tiempo, varios estudios demostraron el éxito de la ENS en el tratamiento de la incontinencia fecal, basado en puntajes de continencia y registro de heces [8]. Una alta tasa de respuesta fue observada en pacientes con incontinencia de origen neurológico [11], idiopático [12] e incluso en pacientes con defectos esfinterianos [13].

A pesar de algunas sugerencias de que la estimulación de las raíces sacras estimula a los nervios sensitivos aferentes [13,14], así como a los somáticos voluntarios eferentes [11,13,15] y a los nervios autónomos motores [16], el mecanismo exacto de la ENS permanece desconocido. Actualmente, el éxito de la ENS es principalmente medido por el registro de continencia y puntajes y se lo define como la reducción de los síntomas o de los episodios de incontinencia en más del 50%. Existe poca información disponible sobre los resultados a mediano plazo y calidad de vida (CDV) en pacientes después de la ENS por incontinencia fecal. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue investigar prospectivamente los resultados a mediano plazo y la CDV de una serie consecutiva de pacientes incontinentes tratados con ENS.

Métodos
Etiología de la incontinencia

Entre diciembre de 2001 y julio de 2005, después de firmar un consentimiento informado, la ENS fue probada en 44 pacientes (30 mujeres) con una edad promedio de 65 años (rango, 15-88 años). Todos los pacientes fueron derivados después de tratamientos conservadores no exitosos, que incluyeron medicamentos para la regulación fecal y biofeedback . En 17 pacientes, la etiología de la incontinencia fue un defecto en el esfínter (En este caso, el esfínter, medido por ecografía endoanal en todos los pacientes, tenía menos de 90º de circunferencia). Tres pacientes habían tenido reparaciones esfinterianas previas. Se halló incontinencia idiopática en 13 casos e incontinencia neurogénica (causada por traumatismo de la médula espinal, esclerosis múltiple o polineuritis residual de Guillain-Barré) en 7 pacientes. Seis pacientes experimentaron incontinencia después de cirugía pelviana (resección anterior baja, cirugía de prolapso rectal) y 1 paciente tenía una malformación esfinteriana congénita.

Técnica operatoria

Después del consentimiento informado, la ENS fue realizada en 2 fases. Primero, se efectuó una evaluación percutánea del nervio y se implantó un electrodo, seguido por una fase de 2-3 semanas de investigación. Segundo, si la prueba de investigación mostró una reducción en el número de episodios de incontinencia por semana de más del 50%, se realizó el implante permanente de un generador de pulsos. Se usó una única dosis profiláctica de antibióticos (cefuroxima y metronidazol endovenosos) para todos los procedimientos en todos los pacientes. La técnica fue descrita previamente en detalle [17].

Ambas etapas fueron realizadas usando anestesia local, excepto en los pacientes que solicitaron anestesia general por conveniencia personal. El cirujano principal (FHH) participó en todos los procedimientos y fue entrenado en la ENS en el St. Marks Hospital en el año 2000.

Al comienzo de esta serie, la prueba convencional del electrodo (modelo 30576SC; Medtronic, Inc., Minneapolis, Minn) fue usada en 5 pacientes para la fase de investigación.
Este electrodo, sin embargo, se desplazaba fácilmente [17,18] y antes de la estimulación definitiva debe ser removido y cambiado por el electrodo permanente (modelo 3080, Medtronic, Inc.). Por esta razón, se cambió la estrategia después de estos 5 casos a favor del implante inmediato de un electrodo permanente de nuevo diseño (modelo 3889; Medtronic, Inc.). Además, se han reportado mejores resultados de investigación con este nuevo electrodo [19]. El último paso de la operación, usualmente efectuado después de 2 o 3 semanas de evaluación, fue la colocación y conexión del estimulador permanente (InterStim modelo 3023, Medtronic, Inc.). en un bolsillo glúteo subcutáneo creado en el lado opuesto al del electrodo implantado. Los parámetros de estimulación fueron idénticos para todos los pacientes: ancho del pulso 210 s; frecuencia 15 Hz, amplitud adaptable por los pacientes (límites del rango: 0-10 V).

Seguimiento y calidad de vida

Los pacientes fueron seguidos a los 1, 3, 6 y 12 meses después del implante del generador de pulsos. Cuestionarios sobre incontinencia y CDV fueron auto-administrados y controlados por enfermeras clínicas. Un médico evaluó los puntajes de incontinencia basado en las escalas de Wexner [20] y de Hanley [21] durante el período de control clínico. La CDV fue evaluada previo a la terapia y 6 meses después del implante permanente mediante el uso de 3 cuestionarios diferentes: el Gastrointestinal Quality of Life Index [22], la encuesta mediante el formulario de salud breve de 36 ítem (SF-36) y un cuestionario específico para la cuestión intestinal del Royal London Hospital [24]. Aunque aún no está validado, este último ha mostrado su valor en la evaluación de los pacientes incontinentes [24] y es comparable con el puntaje de CDV desarrollado después por la American Society of Colon and Rectal Surgeons . La severidad de la incontinencia fecal y urinaria fue graduada con el puntaje de Wexner [20] y de Hanley [21], respectivamente.

Estadísticas

Los resultados fueron documentados por su valores de mediana y rango. Para comparar la incontinencia preoperatoria y postoperatoria y los puntajes de CDV, se usó el rank test de Wilcoxon. Los valores de P  menores de 0,05 fueron considerados significativos.

Resultados

En 6 pacientes, la prueba de investigación – aún después de un segundo test y en 1 caso de un 3º test con un electrodo nuevamente colocado – no redujo los síntomas. Por lo tanto, a esos pacientes no se les colocó un implante permanente. En 22 de 44 pacientes, la primera etapa, evaluación percutánea del nervio e implante de un electrodo, fue realizada de manera ambulatoria (< 12 horas). En los 22 restantes la estadía hospitalaria promedio fue de 1 día (rango, 1-2 días). La inserción del generador de pulsos implantable se efectuó en todos los 37 pacientes (26 mujeres) con una edad media de 66 años (rango, 15-88 años) sin complicaciones intraoperatorias.

Complicaciones a corto plazo (< 30 días postoperatorios)

Las complicaciones postoperatorias después del implante permanente ocurrieron en 3 pacientes (morbilidad postoperatoria 8%). Un paciente desarrolló un seroma subcutáneo alrededor del estimulador y requirió revisión quirúrgica que fue realizada sin remover el dispositivo. Otros 2 pacientes desarrollaron un infección de la herida después de 2 y 4 semanas y el estimulador tuvo que ser removido.

Complicaciones a mediano plazo

Los efectos adversos de la estimulación crónica fueron observados en 6 pacientes. Dos se quejaron de problemas para dormir y 4 por dolor perineal o en la pierna. La calidad del sueño fue restaurada apagando el estimulador durante la noche sin efectos negativos sobre la continencia. Las sensaciones dolorosas desparecieron en todos excepto en un paciente después de modificar los parámetros de la estimulación, también sin disminución en la calidad de la continencia. Después de un reemplaza no exitoso del electrodo, el paciente restante con dolor en aumento en la pierna después de 12 meses, solicitó la remoción del dispositivo y una colostomía permanente.

Una pérdida de la eficiencia de la ENS se observó en 2 pacientes después de 8 y 12 meses.