Litotricia extracorpórea en patología litiásica biliar

La retención de cálculos remanentes en un conducto cístico y el síndrome de Mirizzi son raras complicaciones de la enfermedad litiásica. La incidencia del síndrome de Mirizzi en pacientes que se someten a una cirugía biliar varía desde 0.7% a 1.4% y puede ser tan alta como 2.7% en poblaciones de alto riesgo como los americanos nativos [1,2]. No hay datos disponibles en cuanto a la frecuencia de los cálculos retenidos en el  conducto cístico después de la colecistectomía. Previamente, la terapia estándar para estas dos complicaciones era la cirugía, pero el uso de la terapia endoscópica está aumentando, incluyendo las medidas auxiliares tales como la litotricia electrohidráulica (LEH) y la litotricia extracorpórea (LEC) [3-13]. Este reporte describe la experiencia de los autores con LEC para el tratamiento de cálculos remanentes del conducto cístico y del síndrome de Mirizzi en pacientes cuya terapia endoscópica no fue exitosa.

Pacientes y Métodos

Durante un período de 13 años (enero 1989 a diciembre 2001), 239 pacientes con cálculos en el conducto biliar que no eran extraíbles con medios endoscópicos, incluyendo la litotricia mecánica, fueron tratados con LEC en el centro universitario afiliado de los autores. Los pacientes que requirieron LEC para cálculos del conducto cístico fueron identificados mediante la búsqueda en una base de datos endoscópica. Los reportes médicos para estos pacientes y los colangiogramas retrógrados fueron revisados retrospectivamente. La información demográfica, la presentación, los hallazgos clínicos y colangiográficos, tratamiento endoscopio y quirúrgico y el tratamiento de las complicaciones fueron registrados. Los datos del seguimiento alejado fueron obtenidos mediante contacto telefónico con el paciente.

La LEC fue realizada por uno de 4 médicos experimentados, utilizando generaciones sucesivas de litotriptores piezoeléctricos (Piezolith 2501, Piezolith economy, Piezlith 3000; R. Wolf, Knittingen, Alemania). La LEC fue llevada a cabo con el paciente en posición prona, principalmente bajo sedación conciente con petidina y diazepan [14]. Los cálculos se localizaron principalmente con ecografía, ocasionalmente con la adición de fluoroscopia. En todos los pacientes, se insertó o una endoprótesis biliar o un tubo nasobiliar; luego se inyectó el medio de contraste permitido durante la LEC para la visualización de las piedras. Cualquiera de los dispositivos mencionados también prevenía la obstrucción biliar por los fragmentos de los cálculos.  Antes de la LEC, se había realizado una esfinterotomía en todos los pacientes. Después de la LEC, los fragmentos de los cálculos remanentes fueron removidos endoscópicamente con una canasta de Dormia y/o con un catéter con balón, según necesidad.

Observaciones

Seis mujeres (edad promedio 47.2 años, rango 19-85) se sometieron a la LEC por cálculos en el conducto cístico. Tres pacientes tenían cálculos retenidos en el conducto cístico después de la colecistectomía; el diagnóstico del síndrome de Mirrizzi fue realizado en otras 3 pacientes. Una de las pacientes con cálculos retenidos en el conducto cístico también tenía síndrome de Mirizzi. No se presentó ningún paciente con evidencia clínica de inflamación aguda. Para propósitos terapéuticos, se realizó una esfinterotomía endoscópica en todas las pacientes.

Cálculos remanentes retenidos en conducto cístico

Caso 1. Una mujer de 26 años fue admitida para colecistectomía debido a una conocida enfermedad litiásica. La colangiografía endoscópica retrógrada (CPER), realizada para excluir cálculos del conducto biliar, se complicó con una pancreatitis post-CPER y, subsiguientemente, colecistitis aguda. En la colecistectomía abierta había una inflamación sustancial y también adherencias involucrando el duod