Litotricia extracorpórea en patología litiásica biliar

Caso 4. Una mujer de 64 años, se presentó con dolor abdominal de 1 semana de duración y fue derivada debido a síndrome de Mirizzi tipo I. A pesar del uso de diferentes canastillas y hasta litotricia láser, era imposible extraer un cálculo de 25 mm ubicado en la confluencia del conducto cístico con el conducto biliar. Se realizó la LEC en dos sesiones bajo guía radiológica directa mediante el uso de un medio de contraste inyectado endoscópicamente. La CPER de seguimiento alejado reveló la fragmentación del gran cálculo, con limpieza casi espontánea de los fragmentos. Se recomendó una colecistectomía, pero la paciente rehusó la cirugía.

Caso 5. Una mujer de 70 años fue derivada debido a ictericia indolora y vesícula biliar encogida conteniendo cálculos. En la ecografía se notaron los conductos biliares intra y extrahepáticos dilatados, junto con un cálculo de 11 mm de diámetro en el conducto biliar común distal. La CPER, sin embargo, demostró un lito de 15 mm de diámetro en el conducto cístico distal con una obstrucción  parcial del conducto hepático, realizando, por lo tanto, el diagnóstico del síndrome de Mirizzi tipo I. Los intentos endoscópicos de remoción del cálculo no fueron exitosos. Una sesión de LEC bajo guía radiológica y ecográfica resultó en una buena fragmentación, con partículas que eran factibles de extracción endoscópica. Debido a un  moderado dolor y escasa fiebre subsiguiente a la LEC, la paciente se sometió  a la colecistectomía abierta en la cual se hallaron adherencias densas entre la vesícula y el hígado y colon, junto con un pequeño absceso entre la vesícula y el hígado.

Caso 6. Una mujer de 85 años con múltiples condiciones de comorbilidad se presentó con dolor abdominal e ictericia (bilirrubina 109 µmol /L). La CPER reveló dos grandes cálculos císticos (18 mm y 22 mm) y una piedra de 25 mm en el cuello de la vesícula con compresión  del conducto común hepático (Fig. 1A), hallazgos compatibles con un diagnóstico del síndrome de Mirizzi tipo I. La inserción endoscópica de un catéter en el conducto común hepático no fue posible. Un drenaje nasobiliar 7F fue colocado dentro de la vesícula con el propósito de una LEC. Dos sesiones de LEC fueron realizadas bajo guía radiológica y ecográfica y resultaron en una buena fragmentación de los cálculos (Fig. 1B). La CPER subsiguiente reveló muchos fragmentos de cálculos en los  conductos biliar común y cístico y en la vesícula. Algunos de estos fragmentos fueron extraídos y se insertó una endoprótesis con doble cola de chancho en el conducto hepático común. Durante los siguientes meses, se realizaron 4 sesiones endoscópicas posteriores con CPER. Casi todos los fragmentos que estaban inicialmente en la vesícula y en el conducto cístico pasaron al conducto común. Después de la litotricia mecánica adicional y la extracción de una gran masa de cálculos, los conductos biliares y la vesícula quedaron libres de cálculos (Fig. 1C). Los datos de laboratorio se normalizaron y la paciente quedó asintomática.

· FIGURA 1: A, CPER mostrando 2 cálculos en el cístico (flechas), 1 cálculo grande en el cuello de la vesícula (punta de flecha) y dilatación (13 mm) del conducto hepático común (síndrome de Mirizzi tipo I). B, CPER obtenido después de dos sesiones de LEC, mostrando múltiples fragmentos de cálculos en el conducto biliar común, cístico y vesícula. C, CPER obtenida después de 3 meses y ulteriores extracciones de cálculos, mostrando una limpieza completa de cálculos en los conductos biliares.

Discusión

Desde su introducción en gastroenterología por Sauerbruch y col. [15] en 1986, se ha mostrado que la LEC es eficaz para la fragmentación de los cálculos del conducto biliar que no son extraíbles endoscópicamente mediante el uso de catéteres con balón y canastas [4,16].

Los resultados de la LEC en un pequeño grupo de pacientes con cálculos remanentes retenidos en el conducto cístico y/o con síndrome de Mirizzi tratados en un solo centro universitario afiliado fueron vistos retrospectivamente en el presente estudio.
Un cálculo retenido en un conducto cístico remanente podría ser la explicación para el dolor post-colecistectomía [13]. La retención de las piedras en un conducto cístico remanente es una ocurrencia rara, la cual es usualmente difícil de diagnosticar, siendo el mejor método la CPER [13]. Hay pocos datos en el manejo óptimo de los cálculos en un conducto cístico remanente. Antes, la laparotomía abierta con resección del remanente era el tratamiento elegido [17, 18]. Este abordaje todavía se utiliza, especialme